Definition

Der morbiditätsorientierte Risikostrukturausgleich, kurz Morbi-RSA, ist ein Verfahren zur Verteilung von Mitteln aus dem Gesundheitsfonds an gesetzliche Krankenkassen. Dabei wird berücksichtigt, dass Versicherte je nach Alter, Geschlecht und dokumentierten Erkrankungen voraussichtlich unterschiedliche Gesundheitskosten verursachen.

Das Wichtigste

• Was ist es? Ein Teil des Risikostrukturausgleichs (RSA), der die Verteilung von Finanzmitteln zwischen gesetzlichen Krankenkassen an den erwarteten Gesundheitsrisiken ihrer Versicherten ausrichtet.
• Wer ist betroffen? Gesetzliche Krankenkassen erhalten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Für Versicherte ändert der Morbi-RSA nicht unmittelbar ihren Leistungsanspruch.
• Wer zahlt? Die Mittel stammen aus dem Gesundheitsfonds, in den Beiträge und weitere gesetzlich vorgesehene Mittel fließen. Der Morbi-RSA ist keine separate Versicherung und keine Zahlung an einzelne Versicherte.
• Warum ist er relevant? Er soll verhindern, dass eine Krankenkasse allein deshalb finanziell schlechter dasteht, weil sie mehr Menschen mit einem höheren erwarteten Versorgungsbedarf versichert.

Erklärung

Gesetzliche Krankenkassen versichern Menschen mit sehr unterschiedlichen Voraussetzungen. Manche Versicherten benötigen voraussichtlich nur wenige Leistungen, andere haben chronische oder schwere Erkrankungen und brauchen häufiger medizinische Versorgung. Auch Alter und weitere Merkmale können mit unterschiedlichen erwarteten Ausgaben verbunden sein. Ohne einen Ausgleich könnten Krankenkassen mit vielen kostenintensiven Versicherten gegenüber Kassen mit einer günstigeren Versichertenstruktur einen strukturellen Nachteil haben.

Der Morbi-RSA ist Teil des Risikostrukturausgleichs. Die Krankenkassen erhalten Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds. Bei der Berechnung wird nicht einfach nur die tatsächliche Rechnung einer einzelnen Person erstattet. Stattdessen werden für Versicherte anhand gesetzlich geregelter Merkmale standardisierte, voraussichtliche Ausgaben ermittelt. Die Summe dieser Berechnungen wirkt sich auf die Mittel aus, die einer Krankenkasse zugewiesen werden.

Zu den berücksichtigten Merkmalen gehören insbesondere Alter, Geschlecht und Informationen zu bestimmten Erkrankungen. Diagnosen aus der ambulanten und stationären Versorgung werden nach festgelegten Regeln ausgewertet und bestimmten Risikogruppen zugeordnet. Dabei gelten Vorgaben dazu, welche Daten zählen und wie sie geprüft und verarbeitet werden. Das Verfahren nutzt außerdem weitere gesetzlich vorgesehene Merkmale. Die genaue Berechnung und die verwendeten Datenkategorien ergeben sich aus den geltenden Regeln zum Risikostrukturausgleich.

Die Zuweisung ist eine standardisierte Berechnung und keine individuelle Kostenerstattung. Wenn eine versicherte Person eine besonders teure Behandlung benötigt, wird deren Rechnung deshalb nicht automatisch in voller Höhe direkt aus dem Gesundheitsfonds an die Krankenkasse zurückgezahlt. Der Ausgleich soll vielmehr die erwarteten Unterschiede im Versichertenbestand abbilden. Die tatsächlichen Einnahmen und Ausgaben einer Kasse können von den berechneten Werten abweichen.

Für die Auswertung sind korrekte und nachvollziehbar dokumentierte Angaben wichtig. Diagnosen müssen medizinisch begründet und entsprechend den geltenden Dokumentationsregeln festgehalten werden. Der Morbi-RSA ist nicht als Anreiz gedacht, Erkrankungen zu erfinden oder Behandlungen unnötig zu veranlassen. Prüf- und Berechnungsregeln sollen die Verlässlichkeit des Verfahrens sichern und Fehlanreize begrenzen.

Der Morbi-RSA bestimmt auch nicht, welche Behandlung eine versicherte Person erhalten darf oder ob eine einzelne Leistung übernommen wird. Der Anspruch auf medizinische Leistungen richtet sich nach den gesetzlichen Regelungen und den dafür geltenden Voraussetzungen. Ebenso sagt die Höhe der Zuweisungen allein nicht aus, ob eine Krankenkasse gute Versorgungsangebote macht oder für eine bestimmte Person die passende Wahl ist.

Beispiel

Zwei Krankenkassen haben gleich viele Versicherte, aber unterschiedliche Versichertenstrukturen. Bei einer Kasse sind mehr Menschen mit Erkrankungen versichert, die statistisch mit einem höheren erwarteten Versorgungsbedarf verbunden sind. Ohne Ausgleich könnte diese Kasse höhere Ausgaben haben, obwohl sie ihre Versicherten nicht selbst ausgewählt hat.

Beim Morbi-RSA fließen die berücksichtigten Merkmale der Versicherten in die Berechnung ein. Die Kasse mit dem höheren erwarteten Bedarf kann dadurch höhere Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds erhalten. Das bedeutet nicht, dass jede einzelne Diagnose einen festen Betrag auslöst oder dass die tatsächlichen Kosten einer Person vollständig erstattet werden. Entscheidend ist die standardisierte Berechnung für den Versichertenbestand nach den geltenden Regeln.

Verwandte Begriffe

Risikostrukturausgleich (RSA): Oberbegriff für den Ausgleich unterschiedlicher Versichertenrisiken zwischen Krankenkassen. Der Morbi-RSA bezieht dabei die Morbidität, also die gesundheitliche Belastung, ein.

Gesundheitsfonds: Zentrale Stelle, aus der die gesetzlichen Krankenkassen ihre Zuweisungen erhalten. Beiträge und weitere gesetzlich vorgesehene Mittel fließen in diesen Fonds.

Morbidität: In diesem Zusammenhang die gesundheitliche Belastung einer Bevölkerung oder Versichertengruppe, insbesondere gemessen anhand dokumentierter Erkrankungen.

Zuweisung: Ein nach gesetzlich festgelegten Regeln berechneter Mittelbetrag, den eine Krankenkasse aus dem Gesundheitsfonds erhält.

Quellen

• Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)
• Bundesministerium für Gesundheit (BMG)
• Bundesamt für Soziale Sicherung (BAS)

Fachlich geprüft von Ronny Knorr, Versicherungsmakler und ISO-zertifizierter Sachverständiger am 6.10.2026.