Das Wichtigste in Kürze

• Die gesetzliche Krankenkasse zahlt beim Zahnersatz einen befundbezogenen Festzuschuss. Er richtet sich nach der medizinischen Regelversorgung, nicht nach jeder frei gewählten Behandlung.
• Bei regelmäßigen Vorsorgeuntersuchungen kann das Bonusheft den Festzuschuss erhöhen.
• Wer die Voraussetzungen für die Härtefallregelung erfüllt, kann für die Regelversorgung einen höheren Zuschuss erhalten – bis zur Höhe ihrer Kosten.
• Die Härtefallprüfung erfolgt durch die Krankenkasse. Reichen Sie den Heil- und Kostenplan möglichst vor Behandlungsbeginn ein.
• Wählen Sie eine aufwendigere Versorgung als die Regelversorgung, können trotz Härtefall Eigenkosten entstehen.

Hintergrund

Zahnersatz wie Kronen, Brücken oder Prothesen wird in der gesetzlichen Krankenversicherung über befundbezogene Festzuschüsse finanziert. Der Befund beschreibt, welche Zahnsituation vorliegt. Für diesen Befund ist eine medizinisch ausreichende Regelversorgung festgelegt. Der Zuschuss orientiert sich an deren Kosten und bleibt grundsätzlich gleich, auch wenn Sie sich für eine andere, teurere Behandlung entscheiden.

Ohne Bonusheft beträgt der Festzuschuss grundsätzlich 60 Prozent der Kosten der Regelversorgung. Sind die jährlichen zahnärztlichen Vorsorgeuntersuchungen über fünf Jahre lückenlos dokumentiert, steigt er auf 70 Prozent. Bei zehn Jahren lückenloser Dokumentation sind es 75 Prozent. Die Erhöhung bezieht sich auf den Festzuschuss zur Regelversorgung, nicht auf die gesamte Rechnung einer andersartigen oder höherwertigen Versorgung.

Die Härtefallregelung soll Versicherte mit geringem Einkommen vor einer finanziellen Überforderung schützen. Wird sie anerkannt, kann der Zuschuss für die Regelversorgung bis zu deren tatsächlichen Kosten erhöht werden. Das bedeutet nicht automatisch, dass jede Behandlung vollständig bezahlt wird: Maßgeblich bleiben der Befund und die Regelversorgung. Eine individuell gewählte höherwertige Ausführung kann einen Eigenanteil verursachen.

So funktioniert es in der Praxis

1. Heil- und Kostenplan erstellen lassen

Ihre Zahnarztpraxis erstellt vor der Behandlung einen Heil- und Kostenplan. Darin stehen der Befund, die geplante Versorgung, die Regelversorgung und die voraussichtlichen Kosten. Der Plan macht sichtbar, welcher Anteil voraussichtlich auf den Festzuschuss entfällt und welche Kosten darüber hinausgehen können.

2. Plan und Härtefallprüfung bei der Krankenkasse einreichen

Reichen Sie den Heil- und Kostenplan bei Ihrer Krankenkasse ein und fragen Sie zugleich nach der Härtefallregelung. Die Krankenkasse prüft den Anspruch anhand der maßgeblichen Einkommens- und Haushaltsverhältnisse. Die geltende Einkommensgrenze wird regelmäßig angepasst: Im Härtefall übernimmt die Krankenkasse die Regelversorgung vollständig, also den doppelten Festzuschuss. Das gilt, wenn die monatlichen Bruttoeinnahmen 40 % der Bezugsgröße nicht übersteigen. 2026 sind das 1.582 € bei Alleinstehenden. Für den ersten Angehörigen im Haushalt erhöht sich die Grenze um 593,25 €, für jeden weiteren um 395,50 €. Lassen Sie sich von der Krankenkasse bestätigen, welche Nachweise sie benötigt und welche Einnahmen bei Ihrer Prüfung berücksichtigt werden.

Für bestimmte Personen kann ein Anspruch aufgrund des Bezugs bestimmter Sozialleistungen angenommen werden. Ob dies in Ihrem Fall gilt und welche Bescheinigung erforderlich ist, klärt die Krankenkasse. Eine pauschale Aussage allein anhand des Leistungsbezugs ist nicht für jede Situation ausreichend.

3. Zuschussentscheidung abwarten

Die Krankenkasse teilt mit, welcher Festzuschuss für den eingereichten Plan vorgesehen ist und ob die Härtefallregelung anerkannt wurde. Beginnen Sie möglichst erst danach mit der Behandlung. Wenn sich Befund oder Behandlungsplan ändern, kann eine erneute Abstimmung nötig sein. Fragen Sie die Praxis und die Krankenkasse, ob der geänderte Plan nochmals eingereicht werden muss.

4. Eigenanteil und Versorgungsvariante vergleichen

Bitten Sie die Zahnarztpraxis, Ihnen die Regelversorgung und mögliche Alternativen verständlich gegenüberzustellen. Prüfen Sie dabei nicht nur den voraussichtlichen Eigenanteil, sondern auch, welche Leistung jeweils vorgesehen ist. Eine private Zahnzusatzversicherung ist eine separate Vertragsleistung und ersetzt die Härtefallprüfung durch die gesetzliche Krankenkasse nicht. Ob sie Kosten übernimmt, hängt von den Bedingungen des jeweiligen Vertrags ab.

Das sollten Sie beachten

Härtefall bedeutet nicht automatisch kostenlose Wunschversorgung. Die erhöhte Leistung ist an die Regelversorgung gebunden. Entscheiden Sie sich etwa für eine andere oder aufwendigere Ausführung, können die Mehrkosten bei Ihnen bleiben. Lassen Sie sich diese Mehrkosten vorab schriftlich erläutern.

Das Bonusheft ist ein eigener Baustein. Es dokumentiert regelmäßige Vorsorge und kann den Festzuschuss erhöhen. Es ersetzt aber nicht die Voraussetzungen der Härtefallregelung. Umgekehrt kann ein Härtefall auch dann geprüft werden, wenn das Bonusheft nicht lückenlos ist.

Einkommen und Haushaltsverhältnisse sind entscheidend. Für die Prüfung können neben dem eigenen Einkommen auch weitere Umstände nach den gesetzlichen Vorgaben eine Rolle spielen. Welche Unterlagen erforderlich sind, kann je nach persönlicher Situation unterschiedlich sein. Fragen Sie deshalb direkt bei Ihrer Krankenkasse nach, bevor Sie von einem Anspruch ausgehen.

Der Bescheid gilt für den eingereichten Plan. Ändert sich die Behandlung, sollten Sie vorab klären, ob die bisherige Zuschussentscheidung weiterhin gilt. Auch bereits begonnene oder abgeschlossene Behandlungen können die Klärung erschweren. Bei unklarer Kostenübernahme sollten Sie vor Behandlungsbeginn eine schriftliche Auskunft der Krankenkasse einholen.

Regelleistung und zusätzliche Leistungen nicht verwechseln. Der gesetzliche Festzuschuss folgt den Vorgaben der Krankenversicherung. Darüber hinausgehende Leistungen aus einer privaten Zusatzversicherung richten sich nach dem jeweiligen Vertrag. Freiwillige Zusatzleistungen der Krankenkassen sind davon zu unterscheiden und können je nach Krankenkasse unterschiedlich sein.

Wann lohnt sich eine Beratung oder ein Vergleich?

Eine Beratung ist sinnvoll, wenn unklar ist, ob Ihr Einkommen oder der Bezug einer Sozialleistung für die Härtefallregelung berücksichtigt wird, welche Nachweise fehlen oder wie sich verschiedene Versorgungsvarianten auf den Eigenanteil auswirken. Ihre Krankenkasse kann die Anspruchsprüfung und den Zuschuss zum konkreten Heil- und Kostenplan erläutern. Bei medizinischen Fragen zur passenden Versorgung besprechen Sie die Alternativen mit Ihrer Zahnärztin oder Ihrem Zahnarzt.

Ein Vergleich kann helfen, wenn Sie zusätzlich eine Zahnzusatzversicherung erwägen. Entscheidend sind dabei die Bedingungen für Zahnersatz, mögliche Begrenzungen und der Schutz, den Sie tatsächlich benötigen. Ein Abschluss ist nicht automatisch sinnvoll, etwa wenn die erwarteten Leistungen, Vertragsbedingungen oder Kosten nicht zu Ihrer Situation passen.

Häufige Fragen

Muss ich für den Härtefall einen Antrag stellen?

Melden Sie sich bei Ihrer Krankenkasse und reichen Sie den Heil- und Kostenplan sowie die angeforderten Nachweise ein. Die Krankenkasse prüft, ob die Voraussetzungen erfüllt sind.

Zahlt die Krankenkasse bei Härtefall jeden Zahnersatz vollständig?

Nein. Die vollständige Kostenübernahme kann sich auf die medizinische Regelversorgung beziehen. Für eine teurere oder andersartige Versorgung kann ein Eigenanteil bleiben.

Erhöht das Bonusheft den Zuschuss zusätzlich zum Härtefall?

Das Bonusheft kann den regulären Festzuschuss erhöhen. Beim anerkannten Härtefall ist der Zuschuss für die Regelversorgung jedoch auf deren Kosten begrenzt; eine zusätzliche Zahlung über diese Kosten hinaus entsteht dadurch nicht.

Was gilt, wenn mein Einkommen knapp über der Grenze liegt?

Auch bei einem Einkommen oberhalb der maßgeblichen Grenze kann eine gleitende Regelung relevant sein. Lassen Sie von Ihrer Krankenkasse prüfen, ob sie auf Ihre Situation zutrifft und wie hoch der Zuschuss ausfällt.

Kann ich die Behandlung beginnen, bevor die Krankenkasse entschieden hat?

Klären Sie das vorher mit Ihrer Krankenkasse und Zahnarztpraxis. Eine Entscheidung vor Behandlungsbeginn gibt Ihnen mehr Sicherheit darüber, welcher Zuschuss für den eingereichten Plan vorgesehen ist.

Quellen

• Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)
• Bundesministerium für Gesundheit (BMG)
• GKV-Spitzenverband
• Satzungen und Leistungsinformationen der Krankenkassen

Fachlich geprüft von Ronny Knorr, Versicherungsmakler und ISO-zertifizierter Sachverständiger am 6.10.2026.