Definition

Die Zuzahlungsbefreiung ist eine Regelung der gesetzlichen Krankenversicherung, die Versicherte vor einer übermäßigen finanziellen Belastung durch gesetzliche Zuzahlungen schützt. Maßgeblich ist eine jährliche Belastungsgrenze, die sich am Einkommen orientiert; für bestimmte schwerwiegend chronisch kranke Menschen gilt eine niedrigere Grenze.

Das Wichtigste

• Die Befreiung betrifft gesetzliche Zuzahlungen, zum Beispiel für bestimmte Arznei- und Hilfsmittel oder Krankenhausaufenthalte.
• Entscheidend ist, ob die anrechenbaren Zuzahlungen im Kalenderjahr die persönliche Belastungsgrenze erreichen.
• Die Belastungsgrenze hängt vom maßgeblichen Haushaltseinkommen ab. Für bestimmte schwerwiegend chronisch kranke Versicherte gelten besondere Voraussetzungen und eine niedrigere Grenze.
• Nicht jede private Ausgabe für Gesundheit zählt als gesetzliche Zuzahlung.
• Die Krankenkasse prüft den Anspruch. Belege und Einkommensnachweise können dafür erforderlich sein.

Erklärung

Gesetzlich Versicherte müssen sich bei einigen Leistungen mit einer Zuzahlung an den Kosten beteiligen. Die Zuzahlungsbefreiung hebt diese Pflicht nicht grundsätzlich auf. Sie begrenzt vielmehr die Summe der anrechenbaren gesetzlichen Zuzahlungen innerhalb eines Kalenderjahres. Sobald die individuelle Belastungsgrenze erreicht ist, kann die versicherte Person bei ihrer Krankenkasse eine Befreiung für den verbleibenden Teil des Jahres beantragen.

Die Belastungsgrenze wird anhand des maßgeblichen Einkommens berechnet. Dabei können auch bestimmte Angehörige und deren Zuzahlungen berücksichtigt werden. Welche Personen und Einkommensbestandteile in die Berechnung eingehen, richtet sich nach den gesetzlichen Vorgaben und der jeweiligen Familiensituation. Für Menschen mit einer anerkannten schwerwiegenden chronischen Erkrankung kann eine niedrigere Belastungsgrenze gelten. Dafür müssen die dafür vorgesehenen Bedingungen erfüllt sein; die Diagnose allein bedeutet nicht automatisch, dass die niedrigere Grenze gilt.

Die jährliche Belastungsgrenze beträgt 2 % der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt, für chronisch Kranke 1 % (§ 62 SGB V). Wer diese Grenze mit Zuzahlungen erreicht, kann sich für den Rest des Kalenderjahres befreien lassen.

Zu den typischen anrechenbaren gesetzlichen Zuzahlungen gehören Zuzahlungen für bestimmte verschreibungspflichtige Arzneimittel, Heil- und Hilfsmittel, häusliche Krankenpflege sowie stationäre Krankenhausbehandlungen. Auch Zuzahlungen für bestimmte medizinische Rehabilitationsleistungen können berücksichtigt werden. Welche Zahlung zählt, hängt davon ab, ob sie als gesetzliche Zuzahlung für eine Leistung der Krankenversicherung erhoben wurde.

Davon zu unterscheiden sind Eigenanteile, private Gesundheitsausgaben und Kosten für Leistungen, die nicht zum Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung gehören. Ausgaben für eine nicht verordnete Leistung oder einen selbst gewählten Zusatz können deshalb außerhalb der Berechnung liegen. Auch bei einer Befreiung können solche Kosten weiter anfallen. Die Befreiung bedeutet also nicht, dass sämtliche Gesundheitsleistungen kostenlos sind.

Die Krankenkasse berechnet die Belastungsgrenze nicht immer automatisch anhand aller Ausgaben. Versicherte sollten deshalb Belege über geleistete Zuzahlungen aufbewahren und sich bei ihrer Krankenkasse nach dem benötigten Nachweis erkundigen. Je nach Vorgehen kann die Krankenkasse eine Befreiung für den Rest des Jahres ausstellen oder erklären, welche Möglichkeiten es gibt, wenn die Belastungsgrenze voraussichtlich erreicht wird. Die konkreten Abläufe können sich unterscheiden.

Beispiel

Eine gesetzlich versicherte Person zahlt im Laufe des Jahres für mehrere verordnete Leistungen gesetzliche Zuzahlungen. Sie sammelt die Belege und reicht sie bei ihrer Krankenkasse ein. Ergibt die Prüfung, dass die anrechenbaren Beträge die persönliche Belastungsgrenze erreicht haben, kann die Krankenkasse eine Befreiung für weitere anrechenbare Zuzahlungen im verbleibenden Zeitraum des Kalenderjahres ausstellen. Kosten für private Zusatzleistungen werden dadurch nicht automatisch übernommen oder erstattet.

Verwandte Begriffe

Gesetzliche Zuzahlung: Ein gesetzlich festgelegter Kostenanteil, den Versicherte bei bestimmten Leistungen selbst tragen.

Belastungsgrenze: Der jährliche Höchstbetrag, bis zu dem anrechenbare gesetzliche Zuzahlungen berücksichtigt werden.

Eigenanteil: Ein selbst zu tragender Betrag, der nicht zwingend einer gesetzlichen Zuzahlung entspricht und daher nicht automatisch auf die Belastungsgrenze angerechnet wird.

Schwerwiegende chronische Erkrankung: Eine Erkrankung, bei der unter gesetzlichen Voraussetzungen eine abgesenkte Belastungsgrenze gelten kann.

Krankenkasse: Die gesetzliche Krankenversicherung, die den Anspruch auf Befreiung prüft und über das Verfahren informiert.

Quellen

• Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V)

Fachlich geprüft von Ronny Knorr, Versicherungsmakler und ISO-zertifizierter Sachverständiger am 6.10.2026.