Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) schützt dich bei Krankheit und sichert dir Zugang zu medizinisch notwendigen Leistungen. Wie viel du beiträgst, hängt grundsätzlich von deinem Einkommen ab – nicht von deinem Alter oder deinem individuellen Krankheitsrisiko. Die wichtigsten Regeln im Überblick.
Wie funktioniert die gesetzliche Krankenversicherung?
Die GKV ist eine Solidargemeinschaft. Versicherte zahlen Beiträge ein, die sich grundsätzlich am beitragspflichtigen Einkommen orientieren. Wer mehr verdient, trägt in der Regel mehr zur Finanzierung bei. Die Leistungen richten sich dagegen nach dem medizinischen Bedarf und nicht danach, wie hoch dein persönlicher Beitrag ist.
Geregelt ist die GKV vor allem im Sozialgesetzbuch V. Getragen wird sie von verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen, darunter beispielsweise AOK, Barmer oder Techniker Krankenkasse. Die Kassen organisieren die Versorgung, ziehen Beiträge ein und bieten neben den gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen unterschiedliche Zusatzangebote an.
Wer muss sich gesetzlich versichern?
Für viele Beschäftigte besteht Versicherungspflicht. Ob du pflichtversichert bist, hängt unter anderem von deiner beruflichen Situation und deinem Einkommen ab. Arbeitnehmer mit einem Einkommen unterhalb der jährlich festgelegten Jahresarbeitsentgeltgrenze sind grundsätzlich in der GKV versicherungspflichtig.
Liegt dein Einkommen dauerhaft über dieser Grenze, kannst du häufig freiwillig in der GKV bleiben oder dich für eine private Krankenversicherung entscheiden. Selbstständige haben je nach Voraussetzungen ebenfalls die Möglichkeit, sich freiwillig gesetzlich zu versichern. Die Versicherungspflichtgrenze und andere Rechengrößen ändern sich regelmäßig. Prüfe deshalb die jeweils aktuellen Werte bei deiner Krankenkasse oder einer zuständigen Beratungsstelle.
Familienversicherung
Ein wichtiger Vorteil der GKV ist die beitragsfreie Familienversicherung. Ehe- und eingetragene Lebenspartner sowie Kinder können unter bestimmten Voraussetzungen ohne eigenen Beitrag mitversichert werden. Entscheidend sind unter anderem Wohnsitz, Versicherungsstatus und die Höhe des eigenen Einkommens.
Kinder bleiben je nach Alter, Ausbildung und persönlicher Situation unterschiedlich lange familienversichert. Für Kinder mit einer Behinderung können besondere Regeln gelten. Auch die Einkommens- und Versicherungsverhältnisse der Eltern spielen eine Rolle. Ob die Familienversicherung möglich ist, solltest du daher direkt mit deiner Krankenkasse klären.
Welche Leistungen übernimmt die GKV?
Alle gesetzlichen Kassen müssen den gesetzlichen Leistungskatalog erfüllen. Dazu gehören medizinisch notwendige Untersuchungen, Behandlungen und Therapien sowie Leistungen zur Krankheitsverhütung und Früherkennung. Unterschiede zwischen den Kassen bestehen vor allem bei Satzungsleistungen, Bonusprogrammen und zusätzlichen Angeboten.
- Behandlungen durch zugelassene Haus- und Fachärzte
- Krankenhausbehandlungen und Notfallversorgung
- Arzneimittel sowie Heil- und Hilfsmittel unter den gesetzlichen Voraussetzungen
- Vorsorgeuntersuchungen, Früherkennung und Schutzimpfungen
- Psychotherapie, wenn sie medizinisch notwendig ist und die Voraussetzungen erfüllt sind
- Ambulante oder stationäre Rehabilitation in geeigneten Fällen
- Häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe, wenn diese medizinisch erforderlich sind
- Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft sowie bestimmte Leistungen der Familienplanung
Für Leistungen gilt das Wirtschaftlichkeitsgebot: Sie müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Die GKV übernimmt deshalb nicht automatisch jede gewünschte Untersuchung, Behandlung oder Komfortleistung.
Arztbesuche und freie Arztwahl
Du kannst grundsätzlich zugelassene Vertragsärzte deiner Wahl aufsuchen. Je nach Fachgebiet, Versorgungssystem oder gewähltem Tarif kann eine Überweisung erforderlich oder sinnvoll sein. Bei einem Vertragsarzt wird die Behandlung normalerweise direkt über die zuständige Kassenärztliche Vereinigung abgerechnet.
Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL) und Behandlungen bei reinen Privatärzten musst du in der Regel selbst bezahlen. Lass dir vor einer solchen Leistung erklären, warum sie medizinisch sinnvoll ist, welche Kosten entstehen und ob deine Kasse eine Erstattung vorsieht.
Krankenhaus und Rehabilitation
Bei einer medizinisch notwendigen stationären Behandlung übernimmt die GKV die gesetzlich vorgesehenen Behandlungskosten. Standard ist in der Regel die Unterbringung im Mehrbettzimmer und die Behandlung durch die zuständigen Krankenhausärzte. Ein Anspruch auf Chefarztbehandlung sowie ein Ein- oder Zweibettzimmer besteht nicht automatisch; solche Wahlleistungen werden meist privat abgerechnet.
Für Krankenhausaufenthalte und bestimmte Reha-Leistungen können für Erwachsene gesetzliche Zuzahlungen anfallen. Die Höhe, Dauer und mögliche Befreiung richten sich nach den gesetzlichen Voraussetzungen. Bei Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen solltest du die Kostenübernahme vor Beginn mit der Krankenkasse klären, da nicht jede gewünschte Kur automatisch eine Kassenleistung ist.
Zahnbehandlung und Zahnersatz
Notwendige zahnmedizinische Behandlungen werden im Rahmen der gesetzlichen Regeln übernommen. Beim Zahnersatz zahlt die GKV grundsätzlich einen Festzuschuss, der sich an der Regelversorgung orientiert. Für höherwertige, ästhetische oder zusätzliche Lösungen wie bestimmte Implantat- oder Verblendungsvarianten können erhebliche Eigenanteile entstehen.
Ein regelmäßig geführtes Bonusheft kann den Zuschuss zur Regelversorgung erhöhen. Lass dir vor Zahnersatz einen Heil- und Kostenplan erstellen und prüfe, welchen Betrag deine Kasse übernimmt.
Beiträge und Zuzahlungen
Wie sich dein Beitrag berechnet
Bei Beschäftigten wird der Beitrag grundsätzlich als Prozentsatz des beitragspflichtigen Arbeitsentgelts berechnet und normalerweise zwischen dir und deinem Arbeitgeber aufgeteilt. Für die Berechnung gibt es eine Beitragsbemessungsgrenze. Einkommen oberhalb dieser Grenze wird nicht zusätzlich verbeitragt.
Bei freiwillig Versicherten und Selbstständigen können weitere Einkommensarten berücksichtigt werden. Außerdem gelten Mindestbemessungsgrundlagen und weitere gesetzliche Regeln. Die konkrete Beitragshöhe hängt deshalb von deiner Situation, dem allgemeinen Beitragssatz und dem Zusatzbeitrag deiner Kasse ab.
Zuzahlungen und Befreiung
Bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln sowie bei Heil- und Hilfsmitteln können gesetzliche Zuzahlungen anfallen. Rezeptfreie Medikamente, Nahrungsergänzungsmittel und sogenannte Lifestyle-Arzneimittel übernimmt die GKV meist nicht. Für Kinder gelten teilweise andere Regeln.
Damit die Belastung nicht zu hoch wird, gibt es jährliche Belastungsgrenzen. Für chronisch kranke Menschen kann eine niedrigere Grenze gelten. Wenn du die Voraussetzungen erfüllst, beantragst du die Befreiung bei deiner Krankenkasse und reichst die erforderlichen Nachweise ein. Sammle deshalb Quittungen und erkundige dich frühzeitig nach dem Verfahren.
Krankengeld bei längerer Arbeitsunfähigkeit
Wenn du als Arbeitnehmer krankheitsbedingt nicht arbeiten kannst, zahlt dein Arbeitgeber zunächst für einen gesetzlich bestimmten Zeitraum dein Arbeitsentgelt weiter. Dauert die Arbeitsunfähigkeit an, kann anschließend Krankengeld von der Krankenkasse gezahlt werden. Es ersetzt nicht zwingend dein vollständiges bisheriges Einkommen und wird nach gesetzlichen Berechnungsregeln begrenzt.
Für Selbstständige besteht ein Anspruch nicht automatisch. Du musst dich je nach Mitgliedschaft und Tarif aktiv für einen Krankengeldanspruch entscheiden. Auch bei der Betreuung eines erkrankten Kindes gelten eigene Voraussetzungen. Lass dir von deiner Krankenkasse erklären, welche Regelung für dich gilt und welche Nachweise sie benötigt.
Kassenwahl und Wechsel
Die gesetzlichen Krankenkassen bieten denselben gesetzlichen Kernschutz, unterscheiden sich aber beispielsweise beim Zusatzbeitrag, bei Bonusprogrammen, Wahltarifen, Präventionskursen und freiwilligen Satzungsleistungen. Ein Vergleich kann sich daher lohnen.
Ein Wechsel ist für viele gesetzlich Versicherte unter bestimmten Voraussetzungen möglich. In der Regel meldest du dich bei der neuen Kasse an; sie übernimmt die weiteren Formalitäten. Bei einer Beitragserhöhung kann ein Sonderkündigungs- oder Wechselrecht bestehen. Fristen und Bindungszeiten solltest du vor dem Antrag prüfen.
Wenn deine Versicherungspflicht endet oder sich dein Status ändert, gelten besondere Regeln für die freiwillige Mitgliedschaft. Die Anschlussversicherung soll Versicherungslücken verhindern, ersetzt aber nicht deine Pflicht, Änderungen und Beiträge rechtzeitig zu klären.
Besondere Gruppen
Für Studierende, Rentner, Arbeitslose, Künstler und Publizisten sowie Menschen in bestimmten Einrichtungen gelten jeweils eigene Versicherungsregeln. Beispielsweise können Beiträge bei Arbeitslosigkeit von der zuständigen Stelle übernommen werden. Künstler und Publizisten können unter den gesetzlichen Voraussetzungen über die Künstlersozialkasse abgesichert sein. Wenn du zu einer dieser Gruppen gehörst oder zwischen zwei Versicherungsstatus wechselst, solltest du deine Krankenkasse frühzeitig einbeziehen.
Was du dir merken solltest
- Die GKV finanziert sich nach dem Solidarprinzip: Dein Beitrag richtet sich grundsätzlich nach deinem Einkommen, nicht nach deinem Krankheitsrisiko.
- Der gesetzliche Leistungskatalog ist bei allen Kassen vergleichbar; Zusatzleistungen und Beiträge können sich unterscheiden.
- Familienmitglieder können unter Voraussetzungen beitragsfrei mitversichert werden.
- Für Medikamente, Hilfsmittel, Krankenhaus und Reha können Zuzahlungen gelten. Bei hoher Belastung ist eine Befreiung möglich.
- Bei längerer Arbeitsunfähigkeit kann Krankengeld das Einkommen teilweise ersetzen.
- Vor einem Kassenwechsel, Zahnersatz, einer Reha oder einer besonderen Behandlung solltest du Voraussetzungen, Fristen und Kostenübernahme direkt prüfen.
