Wenn du zwischen 6 und 59 Jahre alt bist und ambulant neurologisch behandelt wirst, kann für deinen Behandlungsfall eine spezielle neurologische Grundpauschale gelten. Sie bildet die Basis der ärztlichen Versorgung ab. Dazu gehören der persönliche Kontakt, die Anamnese und die neurologische Untersuchung. Je nach Fragestellung kann auch eine psychiatrische Statuserhebung einbezogen werden.
Die Grundpauschale ist keine detaillierte Rechnung über jede einzelne Untersuchung. Sie fasst bestimmte Basisleistungen nach den Regeln des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM) zusammen. Welche zusätzlichen Leistungen möglich sind und welche ausgeschlossen bleiben, richtet sich ebenfalls nach diesen Vorgaben.
Für wen gilt die Grundpauschale?
Der hier beschriebene Abrechnungsbereich gilt für Patienten ab dem vollendeten 6. bis zum vollendeten 59. Lebensjahr, also für Personen von 6 bis unter 60 Jahren. Für jüngere Kinder und ältere Patienten können andere Pauschalen oder Regelungen gelten.
Die Grundpauschale wird im ambulanten Bereich verwendet. Sie dient der Abrechnung der grundlegenden neurologischen Versorgung und ist nicht automatisch mit jeder spezialisierten Untersuchung oder Behandlung gleichzusetzen.
Welche Leistungen sind enthalten?
Voraussetzung ist ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt. Dieser kann nach den jeweiligen EBM-Vorgaben auch als Videosprechstunde stattfinden. Der Arzt oder die Ärztin spricht mit dir, nimmt deine Beschwerden und Vorgeschichte auf und verschafft sich einen persönlichen Eindruck von deinem Gesundheitszustand.
Zum beschriebenen Leistungsumfang gehören insbesondere:
- die Anamnese, also die Erhebung deiner Krankengeschichte und aktuellen Beschwerden,
- die neurologische Statuserhebung,
- bei Bedarf eine ergänzende psychiatrische Statuserhebung,
- weitere ärztliche Kontakte oder Berichte, soweit sie nach den geltenden Vorgaben Bestandteil der Pauschale sind.
Neurologischer Status
Bei der neurologischen Untersuchung können unter anderem Muskelkraft, Bewegungsabläufe, Koordination, Reflexe und das Gefühlsempfinden geprüft werden. Auch die Funktionen der Hirnnerven können eine Rolle spielen. Welche Teile tatsächlich untersucht werden, hängt von deinen Beschwerden und der ärztlichen Einschätzung ab.
Psychiatrischer Status
Neurologische und psychische Beschwerden können sich überschneiden. Deshalb kann bei einer neurologischen Fragestellung zusätzlich der psychiatrische Status betrachtet werden, etwa Stimmung, Denken, Wahrnehmung, Gedächtnis und Konzentration. Umgekehrt können bei einer psychiatrischen Fragestellung neurologische Untersuchungen erforderlich sein.
Berichte und Verlaufskontrollen
Ärztliche Berichte oder Briefe können der Weitergabe von Informationen an andere behandelnde Ärzte und der Koordination deiner Behandlung dienen. Bei Verlaufskontrollen können außerdem Zwischenanamnesen und, wenn erforderlich, Fremdanamnesen einbezogen werden. Dabei werden auch Beobachtungen von Angehörigen oder anderen Bezugspersonen berücksichtigt.
Wie wird die Grundpauschale abgerechnet?
Die Abrechnung erfolgt nach dem EBM. Dort sind die ärztlichen Leistungen mit Gebührenordnungspositionen (GOP) und Punktwerten hinterlegt. Aus der Punktzahl und dem jeweils geltenden Punktwert ergibt sich der Vergütungsbetrag. Die tatsächliche Höhe kann sich durch aktuelle EBM-Regeln, regionale Vereinbarungen und Vorgaben der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung unterscheiden.
Für dich bedeutet das: Die Grundpauschale ist in erster Linie eine Abrechnungsposition zwischen der neurologischen Praxis und dem Kostenträger. Aus der Bezeichnung allein lässt sich nicht ableiten, ob für dich persönlich Kosten entstehen. Wenn du dazu eine Rechnung oder eine Zuzahlungsforderung erhältst, solltest du die Praxis oder deine Krankenkasse nach der konkreten Grundlage fragen.
Einmal pro Behandlungsfall
Die Grundpauschale kann grundsätzlich nur einmal pro Behandlungsfall abgerechnet werden. Mehrere Kontakte innerhalb des maßgeblichen Zeitraums führen daher nicht automatisch zu einer mehrfachen Berechnung derselben Pauschale.
Ausschlüsse
Bestimmte Leistungen dürfen nicht zusätzlich zur Grundpauschale berechnet werden, wenn sie bereits von ihr umfasst sind. Das gilt insbesondere für Bestandteile derselben Untersuchung oder Behandlung. Weitere Ausschlüsse können sich auf dieselbe Sitzung oder auf den gesamten Behandlungsfall beziehen. Deshalb prüft die Praxis, welche GOP bereits angesetzt wurden und welche Kombinationen der EBM erlaubt.
Auch eine fachärztliche Grundversorgung kann unter bestimmten Voraussetzungen ausgeschlossen sein, etwa wenn eine andere Pauschale oder eine ausschließende Spezialleistung abgerechnet wird. Die Details hängen von der konkreten Leistung und dem jeweiligen Quartal ab. Verbindlich ist die aktuelle EBM-Fassung.
Was gilt bei einem über die TSS vermittelten Termin?
Wurde dein Termin über die Terminservicestelle (TSS) vermittelt, können für die Praxis zusätzliche Zuschläge vorgesehen sein. Sie sollen die Vermittlung und die unterschiedlich kurze Wartezeit berücksichtigen. Nach der im Ausgangstext beschriebenen Staffelung gelten folgende Kategorien:
- A: TSS-Akutfall mit medizinischer Ersteinschätzung und Behandlung innerhalb von 24 Stunden,
- B: Termin innerhalb des 1. bis 8. Tages,
- C: Termin innerhalb des 9. bis 14. Tages,
- D: Termin innerhalb des 15. bis 35. Tages.
Im Ausgangstext werden für diese Kategorien Zuschläge von 50 Prozent für A und B, 30 Prozent für C sowie 20 Prozent für D genannt. Die Kennzeichnung erfolgt über die passende GOP und den Zusatz A bis D. Solche Zuschläge betreffen die Vergütung der Praxis und sind nicht automatisch eine zusätzliche Forderung an dich.
Was solltest du dir merken?
- Die beschriebene neurologische Grundpauschale gilt für Patienten von 6 bis 59 Jahren.
- Sie umfasst die grundlegende ärztliche Versorgung, insbesondere den persönlichen Kontakt und die neurologische Statuserhebung.
- Eine Videosprechstunde kann unter den geltenden Voraussetzungen als persönlicher Kontakt gelten.
- Je nach Beschwerden kann der psychiatrische Status ergänzend erhoben werden.
- Die Pauschale wird grundsätzlich einmal pro Behandlungsfall abgerechnet.
- Einzelne bereits enthaltene Leistungen dürfen nicht doppelt berechnet werden.
- EBM-Regeln, GOP, Punktwerte und TSS-Zuschläge können sich ändern oder regional abweichen.
Wenn du wissen möchtest, welche Position in deinem konkreten Fall abgerechnet wurde oder ob für dich Kosten entstehen, wende dich an die behandelnde Praxis oder deine Krankenkasse. Nur dort lässt sich deine individuelle Abrechnung zuverlässig klären.
