Bei feuchter altersabhängiger Makuladegeneration (AMD) ist die intravitreale operative Medikamentenverabreichung, kurz IVOM, eine zentrale Behandlung. Dabei wird ein Medikament direkt in den Glaskörper des Auges injiziert. Ziel ist, das durch VEGF angeregte Wachstum krankhafter Blutgefäße zu bremsen, Flüssigkeit und Blutungen in der Netzhaut zu reduzieren und das Sehvermögen möglichst zu erhalten.
Welche IVOM-Leistungen übernimmt die Krankenkasse?
Als gesetzlich versicherte Person hast du unter den jeweiligen Voraussetzungen grundsätzlich Anspruch auf die medizinisch notwendige IVOM-Therapie. Dazu gehören das verordnete Medikament und die ärztliche Leistung der Injektion im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung. Seit Oktober 2014 kann die Spritzentherapie über die elektronische Gesundheitskarte abgerechnet werden.
Für die Behandlung der feuchten AMD zugelassene Medikamente wie Eylea und Lucentis werden laut Ausgangsinformation von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen, wenn die medizinischen Kriterien erfüllt sind. Welche Therapie für dich geeignet ist, entscheidet dein Augenarzt gemeinsam mit dir. Dabei spielen unter anderem der Krankheitsverlauf, der Zulassungsstatus und die zu erwartende Kostenübernahme eine Rolle.
Avastin im Off-Label-Use
Manchmal wird Avastin eingesetzt. Der Wirkstoff Bevacizumab ist für andere Erkrankungen zugelassen, nicht jedoch ausdrücklich für die intravitreale Behandlung der AMD. Die Anwendung erfolgt dann im sogenannten Off-Label-Use. Sie ist nicht automatisch bei jeder Krankenkasse geregelt und kann von individuellen Vereinbarungen oder Selektivverträgen abhängen.
Vor einer solchen Behandlung muss dich dein Arzt über den Off-Label-Status, die medizinischen Gründe, mögliche Risiken, die Kostenübernahme und die rechtlichen Besonderheiten informieren. Im Originalinhalt wird außerdem darauf hingewiesen, dass die Herstellerhaftung bei dieser Anwendung anders gelagert ist als bei einem zugelassenen Präparat.
OCT bei feuchter AMD: Diagnose und Therapiekontrolle
Die optische Kohärenztomographie (OCT) bildet die Netzhaut schichtweise ab. Sie kann Flüssigkeit, Verdickungen und andere Veränderungen sichtbar machen, die für die Diagnose der feuchten AMD und die Beurteilung des Krankheitsverlaufs wichtig sind. Nach einer IVOM dient die OCT dazu, die Reaktion auf die Behandlung zu kontrollieren und gemeinsam mit anderen Befunden über weitere Injektionen oder eine Behandlungspause zu entscheiden.
Im ursprünglichen Inhalt wird beschrieben, dass der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) die OCT in den Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen aufgenommen hat. Zuvor wurde sie häufig als Individuelle Gesundheitsleistung (IGeL) angeboten und musste von vielen Patienten selbst bezahlt werden. Der Ausgangstext nennt als erwarteten Zeitpunkt der Umsetzung Herbst 2019. Diese Datumsangabe ist historisch; den heute geltenden Leistungs- und Abrechnungsumfang solltest du bei deiner Krankenkasse oder der behandelnden Praxis bestätigen.
Auch Vor- und Nachuntersuchungen sind wichtig: Vor der ersten Injektion wird der Zustand des Auges erfasst, während der Therapie wird die Wirkung kontrolliert, und nach einer Behandlungsphase sollen mögliche Rückfälle erkannt werden. Wenn eine notwendige Leistung nicht übernommen werden soll, lass dir die Begründung und mögliche Eigenkosten vor der Untersuchung erklären.
Fahrtkosten zur IVOM-Behandlung
Fahrtkosten zu einer IVOM können unter bestimmten Voraussetzungen nach § 60 SGB V übernommen werden. Eine weite Entfernung allein reicht dafür nicht aus. Entscheidend ist, dass die Fahrt medizinisch zwingend erforderlich ist und dir die Nutzung des öffentlichen Nahverkehrs oder einer anderen üblichen Möglichkeit wegen deiner gesundheitlichen Einschränkung nicht zugemutet werden kann.
Bei starkem Sehverlust kann eine erhebliche Einschränkung der sicheren Mobilität vorliegen. Dein Augenarzt muss die Notwendigkeit in einer Verordnung bestätigen. Beantrage die Kostenübernahme möglichst vor dem Behandlungstermin bei deiner Krankenkasse. Ein Schwerbehindertenausweis führt nicht automatisch zur Erstattung; auch dann wird die medizinische Notwendigkeit im Einzelfall geprüft.
Aufklärung und deine Patientenrechte
Vor der IVOM muss dein Arzt dich verständlich über den Wirkstoff, den Ablauf, notwendige Untersuchungen und mögliche Risiken aufklären. Zur Aufklärung gehören außerdem Unterschiede zwischen zugelassenen Medikamenten und einem Off-Label-Use wie bei Avastin. Wenn Leistungen oder Präparate möglicherweise nicht von deiner Krankenkasse übernommen werden, muss dir die Praxis die voraussichtlichen Eigenkosten rechtzeitig mitteilen.
Sprich nach, wenn du etwas nicht verstanden hast, und frage bei unklaren Kosten direkt bei der Praxis und deiner Krankenkasse nach. Eine Entscheidung über die Behandlung solltest du erst treffen, wenn medizinische Optionen, Risiken und die finanzielle Seite besprochen wurden.
Qualität der IVOM-Versorgung und Abrechnung
Die IVOM soll unter festgelegten Qualitätsanforderungen erfolgen. Dazu zählen qualifiziertes Personal, geeignete technische Ausstattung, sterile Arbeitsabläufe und eine strukturierte Nachsorge. Laut Originalinhalt darf die Behandlung ausschließlich durch Fachärzte für Augenheilkunde durchgeführt werden. Sie beurteilen die Diagnose, wählen die passende Therapie und erkennen mögliche Komplikationen.
Der Bewertungsausschuss legt im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) fest, wie ärztliche Leistungen abgerechnet und vergütet werden. Dazu gehören die Injektion sowie bestimmte begleitende Untersuchungen. Der EBM entscheidet jedoch nicht über die Zulassung eines Medikaments. Fragen zur Erstattung eines konkreten Präparats oder zu einem Selektivvertrag musst du daher mit deiner Krankenkasse und dem behandelnden Augenarzt klären.
Was du vor der Behandlung klären solltest
- Welche Diagnose liegt vor und warum ist eine IVOM angezeigt?
- Welcher Wirkstoff soll verwendet werden und ist er für die AMD zugelassen?
- Welche Untersuchungen, insbesondere OCT-Kontrollen, sind vorgesehen?
- Übernimmt deine Krankenkasse alle geplanten Leistungen und gibt es einen Selektivvertrag?
- Ist wegen deiner Mobilität eine ärztliche Verordnung für Fahrtkosten möglich?
- Welche Eigenkosten könnten entstehen, falls eine Leistung nicht von der Kasse übernommen wird?
Die IVOM ist bei feuchter AMD meist keine einmalige Behandlung, sondern wird anhand regelmäßiger Kontrollen angepasst. Entscheidend sind deshalb eine fachärztliche Betreuung, nachvollziehbare Informationen zu Medikamenten und Risiken sowie eine frühzeitige Klärung der Kostenübernahme. Für eine verbindliche Auskunft zu deinem konkreten Anspruch ist deine Krankenkasse zuständig.
