Die Pflegeversicherung schützt dich finanziell und organisatorisch, wenn du wegen gesundheitlicher Beeinträchtigungen dauerhaft auf Unterstützung angewiesen bist. Sie ist seit 1995 ein eigenständiger Zweig der Sozialversicherung und im Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) geregelt. Wer gesetzlich krankenversichert ist, gehört grundsätzlich der sozialen Pflegeversicherung an. Privat Krankenversicherte benötigen eine private Pflegepflichtversicherung.
Wichtig ist: Die Pflegeversicherung ist ein Teilleistungssystem. Sie übernimmt abhängig vom Pflegegrad und von der Pflegeform festgelegte Leistungen, aber nicht automatisch sämtliche Kosten. Eigenanteile können deshalb bestehen.
Was bedeutet Pflegebedürftigkeit?
Pflegebedürftig bist du, wenn deine Selbstständigkeit oder deine Fähigkeiten aus gesundheitlichen Gründen dauerhaft beeinträchtigt sind und du deshalb Hilfe im Alltag brauchst. Seit 2017 steht nicht mehr hauptsächlich der Zeitaufwand für die Pflege im Mittelpunkt. Bewertet wird, wie selbstständig du deinen Alltag noch bewältigen kannst. Dabei werden unter anderem körperliche Einschränkungen, geistige und kommunikative Fähigkeiten sowie psychische Problemlagen berücksichtigt.
Ob Pflegebedürftigkeit vorliegt und welcher Pflegegrad zutrifft, wird nach einem Antrag begutachtet. Der Medizinische Dienst erstellt bei gesetzlich Versicherten ein Gutachten für die Pflegekasse. Bei privat Versicherten übernimmt diese Aufgabe grundsätzlich eine andere zuständige Prüfstelle. Maßgeblich ist die individuelle Einschränkung im Alltag.
Pflegegrade und Leistungsanspruch
Die fünf Pflegegrade haben seit 2017 die früheren Pflegestufen ersetzt. Je höher der Pflegegrad, desto größer ist in der Regel der Umfang der möglichen Leistungen.
- Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit, 12,5 bis unter 27 Punkte
- Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigungen, 27 bis unter 47,5 Punkte
- Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigungen, 47,5 bis unter 70 Punkte
- Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigungen, 70 bis unter 90 Punkte
- Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigungen mit besonderen Anforderungen, ab 90 Punkte
Für Kinder bis zum Alter von 18 Monaten gelten besondere Bewertungsregeln. Der Pflegegrad allein entscheidet nicht über jede einzelne Leistung. Zusätzlich kommt es darauf an, ob du zu Hause, ambulant, teilstationär oder in einer vollstationären Einrichtung gepflegt wirst.
Die wichtigsten Leistungen
Pflegegeld
Pflegegeld erhältst du grundsätzlich ab Pflegegrad 2, wenn du zu Hause überwiegend durch Angehörige, Freunde oder andere nicht erwerbsmäßig tätige Pflegepersonen versorgt wirst. Die Zahlung wird an dich als pflegebedürftige Person geleistet und hilft dir, die häusliche Pflege zu organisieren.
Pflegesachleistungen
Bei Pflegesachleistungen unterstützt dich ein zugelassener ambulanter Pflegedienst. Dazu gehören je nach Bedarf körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuung und Hilfen bei der Haushaltsführung. Der Pflegedienst rechnet die anerkannten Leistungen grundsätzlich direkt mit der Pflegekasse ab. Der mögliche Umfang richtet sich nach dem Pflegegrad.
Kombinationsleistung
Du kannst Pflegegeld und Pflegesachleistungen miteinander verbinden. Dann übernimmt beispielsweise ein Pflegedienst einen Teil der Versorgung, während Angehörige den übrigen Teil leisten. Die Höhe des Pflegegeldes hängt in diesem Fall vom Anteil der genutzten Sachleistungen ab.
Weitere Unterstützung zu Hause
Wenn deine Pflegeperson vorübergehend ausfällt, etwa wegen Krankheit oder Urlaub, kann Verhinderungspflege die Ersatzpflege unterstützen. Kurzzeitpflege ermöglicht eine zeitlich begrenzte stationäre Versorgung, beispielsweise nach einem Krankenhausaufenthalt oder in einer Übergangsphase. Hinzu kommen je nach Voraussetzungen Entlastungsangebote, Pflegehilfsmittel und Zuschüsse für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen. Dazu können etwa Rampen, Haltegriffe oder ein barriereärmerer Badumbau gehören.
Stationäre Pflege und Eigenanteile
Wenn die Versorgung zu Hause nicht mehr ausreicht, kommt eine teilstationäre oder vollstationäre Pflegeeinrichtung infrage. Die Pflegeversicherung beteiligt sich an den pflegebedingten Kosten abhängig vom Pflegegrad. Unterkunft, Verpflegung, Investitionskosten und möglicherweise weitere Kosten werden davon nicht vollständig erfasst. Deshalb solltest du vor dem Einzug die Kostenaufstellung und den voraussichtlichen Eigenanteil prüfen.
Reichen Einkommen und Vermögen nicht aus, kann beim zuständigen Sozialamt ein Antrag auf Hilfe zur Pflege gestellt werden. Diese steuerfinanzierte Sozialleistung ergänzt die Pflegeversicherung unter den gesetzlichen Voraussetzungen und setzt grundsätzlich finanzielle Bedürftigkeit voraus.
Beratung und Unterstützung für Angehörige
Deine Pflegekasse muss dir eine Pflegeberatung oder eine geeignete Beratungsstelle nennen. Pflegestützpunkte, Pflegekurse und Beratungseinsätze helfen dir dabei, Leistungen zu beantragen, die Pflege zu organisieren und deine Wohnung anzupassen. Auch Tagespflege, Kurzzeitpflege und Verhinderungspflege können Angehörige entlasten.
Wer eine pflegebedürftige Person regelmäßig und nicht erwerbsmäßig pflegt, kann unter bestimmten gesetzlichen Voraussetzungen sozial abgesichert sein. Dazu können der gesetzliche Unfallversicherungsschutz während der Pflegetätigkeit und Beiträge zur Rentenversicherung gehören. Entscheidend sind unter anderem Pflegegrad, Umfang und Dauer der Pflege sowie die Erwerbstätigkeit der Pflegeperson. Die Pflegekasse sollte die Voraussetzungen im Einzelfall prüfen.
Beiträge und private Ergänzung
Die soziale Pflegeversicherung wird vor allem über Beiträge der Versicherten finanziert. Beschäftigte und Arbeitgeber tragen die Beiträge grundsätzlich gemeinsam; für bestimmte Personengruppen gelten abweichende Regelungen. Beitragssätze, Zuschläge, Abschläge und Beitragsbemessungsgrenzen können sich durch gesetzliche Änderungen verändern.
Da die Pflichtversicherung nur festgelegte Teilleistungen erbringt, kann eine private Pflegezusatzversicherung die Absicherung erweitern. Eine Pflegerentenversicherung zahlt im Pflegefall eine vereinbarte monatliche Rente. Eine Pflegerestkostenversicherung kann bestimmte verbleibende Pflegekosten abdecken. Eine Pflegetagegeldversicherung zahlt einen vertraglich festgelegten Betrag pro Tag. Die staatlich geförderte Pflege-Bahr-Versicherung ist eine Form der Pflegetagegeldversicherung. Bedingungen, Beiträge und Leistungsumfang unterscheiden sich je nach Vertrag.
Antrag, Bescheid und Widerspruch
Stelle den Antrag auf Pflegeleistungen bei deiner Pflegekasse. Nach der Begutachtung erhältst du einen Bescheid mit dem festgestellten Pflegegrad und den bewilligten oder abgelehnten Leistungen. Prüfe, ob die Einschränkungen im Gutachten vollständig und nachvollziehbar erfasst wurden.
Wird dein Antrag abgelehnt oder ein zu niedriger Pflegegrad festgestellt, kannst du innerhalb der im Bescheid genannten Frist Widerspruch einlegen. In der Regel beträgt diese Frist einen Monat nach Zugang des Bescheids. Begründe den Widerspruch mit konkreten Alltagssituationen und ziehe bei Bedarf eine Pflegeberatungsstelle oder rechtliche Beratung hinzu.
Das Wichtigste zur Pflegeversicherung
- Die Pflegeversicherung ist an die gesetzliche oder private Krankenversicherung gekoppelt.
- Fünf Pflegegrade bestimmen gemeinsam mit der Pflegeform den möglichen Leistungsumfang.
- Pflegegeld, Pflegesachleistungen und Kombinationsleistungen unterstützen die Pflege zu Hause.
- Verhinderungs-, Kurzzeit- und stationäre Pflege können zusätzliche Versorgungssituationen abdecken.
- Die Leistungen reichen häufig nicht für sämtliche Pflegekosten aus.
- Pflegekassen, Pflegestützpunkte und Pflegekurse bieten Beratung und Entlastung.
Informiere dich möglichst früh bei deiner Pflegekasse über die aktuellen Voraussetzungen und Leistungshöhen. So kannst du die passende Pflegeform planen und finanzielle Lücken rechtzeitig erkennen.
