Die gesetzliche Pflegeversicherung schützt dich vor einem Teil des finanziellen Risikos, wenn du pflegebedürftig wirst. Sie ist im Elften Buch Sozialgesetzbuch (SGB XI) geregelt und übernimmt je nach Pflegegrad unterschiedliche Geld-, Sach- und Unterstützungsleistungen. Die Versicherung deckt jedoch nicht automatisch sämtliche Pflegekosten ab.
Was ist die gesetzliche Pflegeversicherung?
Die Pflegeversicherung wurde 1995 als eigenständiger Zweig der Sozialversicherung eingeführt. Wer gesetzlich krankenversichert ist, ist grundsätzlich auch in der sozialen Pflegeversicherung versichert. Für privat Krankenversicherte besteht eine private Pflegepflichtversicherung. Die Pflegekassen sind in der Regel bei den Krankenkassen angesiedelt.
Leistungen erhältst du, wenn eine Pflegebedürftigkeit festgestellt wurde. Entscheidend ist dabei nicht nur, wie viel Zeit eine andere Person für deine Pflege aufwendet. Bewertet wird vor allem, wie selbstständig du deinen Alltag noch bewältigen kannst und wobei du Unterstützung benötigst.
Pflegegrade und Feststellung der Pflegebedürftigkeit
Seit 2017 gibt es fünf Pflegegrade. Sie reichen von geringen Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit bis zu schwersten Beeinträchtigungen mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung. Der Pflegegrad bestimmt, welche Leistungen du in welchem Umfang nutzen kannst.
Die Pflegekasse beauftragt für gesetzlich Versicherte den Medizinischen Dienst mit der Begutachtung. Bei privat Pflegepflichtversicherten übernimmt diese Aufgabe in der Regel Medicproof. Die Begutachtung kann zu Hause oder in einer anderen geeigneten Umgebung stattfinden.
Bei der Einstufung werden sechs Lebensbereiche betrachtet:
- Mobilität
- kognitive und kommunikative Fähigkeiten
- Verhaltensweisen und psychische Problemlagen
- Selbstversorgung
- Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen
- Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte
Aus der Bewertung dieser Bereiche ergibt sich anhand eines Punktesystems der Pflegegrad. Die Beeinträchtigungen müssen voraussichtlich auf Dauer, mindestens jedoch sechs Monate, bestehen.
Welche Leistungen übernimmt die Pflegeversicherung?
Welche Unterstützung dir zusteht, hängt insbesondere vom Pflegegrad, der Pflegeform und deiner persönlichen Situation ab. Die Pflegeversicherung unterscheidet vor allem zwischen Leistungen für die Pflege zu Hause, teilstationärer Pflege und vollstationärer Pflege.
Pflegegeld und Pflegesachleistungen
Wenn du ab Pflegegrad 2 zu Hause überwiegend von Angehörigen, Freunden oder anderen privaten Pflegepersonen versorgt wirst, kannst du Pflegegeld erhalten. Das Geld wird an dich als pflegebedürftige Person ausgezahlt und kann grundsätzlich für die Gestaltung der Pflege verwendet werden.
Alternativ oder ergänzend kannst du Pflegesachleistungen nutzen. Dabei rechnet ein zugelassener ambulanter Pflegedienst seine Leistungen direkt mit der Pflegekasse ab. Dazu können beispielsweise Unterstützung bei der Körperpflege, Ernährung, Mobilität oder im Haushalt gehören. Die Höhe der Sachleistungen richtet sich nach dem Pflegegrad.
Wenn du Pflegegeld und Pflegesachleistungen kombinierst, handelt es sich um eine Kombinationsleistung. Das Pflegegeld wird dann anteilig gekürzt, abhängig vom Umfang der in Anspruch genommenen Sachleistungen.
Entlastungsbetrag und Unterstützung im Alltag
Pflegebedürftige ab Pflegegrad 1 können einen monatlichen Entlastungsbetrag für anerkannte Unterstützungsangebote nutzen. Dazu zählen je nach Angebot unter anderem Hilfe im Haushalt, Betreuung oder Unterstützung bei der Gestaltung des Alltags. Welche Leistungen anerkannt werden, hängt von den landesrechtlichen Vorgaben und der Pflegekasse ab.
Tagespflege, Kurzzeitpflege und Verhinderungspflege
Bei der Tages- oder Nachtpflege wirst du zeitweise in einer Einrichtung betreut, während die Pflege zu Hause weiterhin möglich bleibt. Die Pflegeversicherung kann sich abhängig vom Pflegegrad an den Kosten beteiligen.
Kurzzeitpflege ist eine zeitlich begrenzte vollstationäre Pflege, etwa nach einem Krankenhausaufenthalt oder wenn die häusliche Versorgung vorübergehend nicht ausreicht. Verhinderungspflege greift, wenn die private Pflegeperson beispielsweise wegen Krankheit, Urlaub oder anderer Gründe ausfällt. Für beide Leistungen gelten eigene Voraussetzungen, Höchstbeträge und zeitliche Grenzen. Nicht genutzte Mittel können unter bestimmten Bedingungen zwischen den Leistungen übertragen werden.
Vollstationäre Pflege
Wenn die Pflege zu Hause nicht mehr sichergestellt werden kann, kommt eine vollstationäre Pflegeeinrichtung infrage. Die Pflegekasse übernimmt dabei einen Teil der pflegebedingten Aufwendungen abhängig vom Pflegegrad. Kosten für Unterkunft, Verpflegung, Investitionen und mögliche Eigenanteile können zusätzlich anfallen. Reichen Einkommen und Vermögen dafür nicht aus, kannst du beim Sozialhilfeträger prüfen lassen, ob Hilfe zur Pflege nach dem SGB XII infrage kommt.
Pflegehilfsmittel und Anpassung der Wohnung
Pflegehilfsmittel sollen die Pflege erleichtern, Beschwerden vermeiden oder eine selbstständige Lebensführung unterstützen. Dazu gehören beispielsweise Pflegebetten, Rollstühle, Notrufsysteme sowie bestimmte zum Verbrauch bestimmte Hilfsmittel. Ob die Pflegekasse die Kosten übernimmt oder ein Eigenanteil anfällt, hängt von der Art des Hilfsmittels und den geltenden Voraussetzungen ab.
Für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen können Zuschüsse beantragt werden. Beispiele sind Haltegriffe, Rampen, die Beseitigung von Schwellen, ein barrierefreies Bad oder ein Treppenlift. Stelle den Antrag möglichst vor Beginn der Maßnahme, da eine nachträgliche Kostenübernahme nicht selbstverständlich ist.
Unterstützung für pflegende Angehörige
Pflegende Angehörige können Pflegekurse, individuelle Schulungen und Pflegeberatung nutzen. Unter bestimmten Voraussetzungen übernimmt die Pflegeversicherung außerdem Beiträge zur Rentenversicherung der Pflegeperson und gewährt gesetzlichen Unfallversicherungsschutz. Ob diese Voraussetzungen erfüllt sind, hängt unter anderem vom Umfang der Pflege und der beruflichen Situation ab.
Für die Vereinbarkeit von Pflege und Beruf gibt es Regelungen nach dem Pflegezeitgesetz und dem Familienpflegezeitgesetz. In akuten Situationen kann eine kurzzeitige Arbeitsverhinderung möglich sein. Informiere dich dazu bei deinem Arbeitgeber, deiner Pflegekasse oder einer Pflegeberatungsstelle.
Pflegeleistungen beantragen
Stelle den Antrag auf Pflegeleistungen bei deiner Pflegekasse. Das ist schriftlich, telefonisch oder je nach Kasse auch online möglich. Antragsberechtigt bist du selbst; auch eine bevollmächtigte Person oder ein gesetzlicher Vertreter kann den Antrag stellen.
Nach dem Antrag wird die Begutachtung veranlasst. Bereite dich darauf vor, indem du typische Alltagssituationen und den tatsächlichen Unterstützungsbedarf beschreibst. Hilfreich können ärztliche Unterlagen, Medikamentenpläne und Notizen zu Schwierigkeiten bei Mobilität, Selbstversorgung oder Orientierung sein. Beschönige deinen Zustand nicht, sondern schildere auch schwankende oder besonders belastende Tage.
Die Pflegekasse entscheidet auf Grundlage des Gutachtens und teilt dir das Ergebnis schriftlich mit. Wenn dein Antrag abgelehnt oder ein aus deiner Sicht zu niedriger Pflegegrad festgestellt wird, kannst du innerhalb eines Monats nach Zugang des Bescheids Widerspruch einlegen. Lass dir bei Bedarf das Gutachten aushändigen und nutze eine Pflegeberatungsstelle zur Vorbereitung.
Beratung und finanzielle Grenzen
Deine Pflegekasse, Pflegestützpunkte und zugelassene Pflegeberatungsstellen informieren dich über Ansprüche, Anträge und geeignete Versorgungsformen. Die gesetzliche Pflegeversicherung ist eine Teilkostenversicherung. Deshalb solltest du vor der Auswahl eines Pflegedienstes oder Pflegeheims klären, welche Kosten übernommen werden und welcher Eigenanteil voraussichtlich bleibt.
Leistungsbeträge und gesetzliche Voraussetzungen können sich ändern. Für eine verbindliche Einschätzung deiner Situation ist die zuständige Pflegekasse die erste Anlaufstelle.
