Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) ist eine Sozialversicherung und ein zentraler Bestandteil des deutschen Gesundheitssystems. Sie soll deine Gesundheit erhalten, Krankheiten erkennen und behandeln sowie deine Genesung unterstützen. Die rechtlichen Grundlagen stehen vor allem im Fünften Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).
Wie funktioniert die gesetzliche Krankenversicherung?
Die GKV beruht auf dem Solidaritätsprinzip. Deine Beiträge richten sich grundsätzlich nach deinem beitragspflichtigen Einkommen und nicht nach deinem individuellen Gesundheitsrisiko. Aus den Beiträgen werden die Leistungen für alle Versicherten finanziert. Menschen mit höherem Einkommen tragen damit in der Regel mehr zur Finanzierung bei, ohne dadurch automatisch einen größeren gesetzlichen Leistungskatalog zu erhalten.
Die Krankenkassen sind Körperschaften des öffentlichen Rechts mit Selbstverwaltung. Sie organisieren die Versorgung, verwalten Beiträge und bieten neben den gesetzlich vorgeschriebenen Leistungen eigene Satzungsleistungen und Wahltarife an. Diese zusätzlichen Angebote können sich je nach Krankenkasse unterscheiden.
Wer ist gesetzlich versichert?
Für bestimmte Personengruppen besteht Versicherungspflicht. Dazu gehören unter anderem viele Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmer, deren Einkommen unter der Jahresarbeitsentgeltgrenze liegt, Studierende, Arbeitslose und Rentnerinnen und Rentner. Auch weitere Gruppen können unter bestimmten Voraussetzungen der GKV angehören. Wer nicht versicherungspflichtig ist, kann sich je nach persönlicher Situation freiwillig gesetzlich oder privat versichern.
Für Familien kann die beitragsfreie Familienversicherung eine wichtige Rolle spielen. Ob sie möglich ist, hängt von den gesetzlichen Voraussetzungen ab, etwa vom Verwandtschaftsverhältnis und den Einkommensverhältnissen. Deine Krankenkasse kann prüfen, ob deine Angehörigen die Voraussetzungen erfüllen.
Wie werden die Beiträge berechnet?
Bei Beschäftigten wird der GKV-Beitrag grundsätzlich aus dem Bruttoeinkommen berechnet. Der allgemeine Beitragssatz betrug im Ausgangstext für das Jahr 2023 14,6 Prozent. Arbeitgeber und Arbeitnehmer tragen den allgemeinen Beitrag grundsätzlich jeweils zur Hälfte. Zusätzlich erheben Krankenkassen einen kassenindividuellen Zusatzbeitrag. Beitragssatz, Zusatzbeitrag und Beitragsbemessungsgrenze können sich ändern; für die aktuell geltenden Werte solltest du die Angaben deiner Krankenkasse oder einer offiziellen Stelle prüfen.
Für Selbstständige gelten eigene Regeln. Sie tragen den Beitrag grundsätzlich selbst und müssen sowohl den Arbeitgeber- als auch den Arbeitnehmeranteil berücksichtigen. Bei Rentnern werden Beiträge unter anderem aus den gesetzlichen Renteneinkünften erhoben; die Rentenversicherung beteiligt sich am allgemeinen Beitrag. Je nach Versichertenstatus können weitere beitragspflichtige Einnahmen eine Rolle spielen.
Welche Leistungen übernimmt die GKV?
Der gesetzliche Leistungskatalog umfasst Sach- und Geldleistungen. Voraussetzung ist grundsätzlich, dass eine Leistung medizinisch notwendig ist und die gesetzlichen Vorgaben erfüllt. Einzelheiten können beispielsweise eine ärztliche Verordnung, eine Genehmigung oder eine Zuzahlung voraussetzen.
Ärztliche und therapeutische Behandlung
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Behandlung durch Hausärzte und Fachärzte
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Diagnostik und Behandlung akuter oder chronischer Erkrankungen
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Psychotherapeutische Behandlung im Rahmen der geltenden Voraussetzungen
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Verordnete Arzneimittel, Heilmittel und Hilfsmittel
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Notfallversorgung und medizinisch notwendige Krankenhausbehandlung
Bei Arzneimitteln und vielen anderen Leistungen können gesetzliche Zuzahlungen anfallen. Für bestimmte Personengruppen und bei besonderen Belastungen gelten Befreiungs- oder Belastungsgrenzen. Individuelle Gesundheitsleistungen (IGeL), die nicht zum gesetzlichen Leistungskatalog gehören, musst du in der Regel selbst bezahlen.
Krankenhaus und Rehabilitation
Die GKV übernimmt bei einer medizinisch notwendigen stationären Behandlung grundsätzlich die Kosten für ärztliche Versorgung, Pflege, Medikamente und Unterkunft im allgemeinen Krankenhausbereich. Für gesetzlich vorgesehene Zuzahlungen gelten Ausnahmen und Begrenzungen, unter anderem für Kinder und Jugendliche. Ein Einzelzimmer oder die Behandlung durch den Chefarzt zählt in der Regel zu den kostenpflichtigen Wahlleistungen und muss separat vereinbart werden.
Nach einer Erkrankung oder einem Unfall kann eine ambulante oder stationäre Rehabilitation infrage kommen. Sie benötigt häufig eine ärztliche Verordnung und muss beim zuständigen Kostenträger beantragt werden. Die GKV übernimmt medizinisch notwendige Rehabilitations- und Nachsorgemaßnahmen, wenn die Voraussetzungen erfüllt sind.
Vorsorge und Früherkennung
Zum Leistungsumfang gehören zahlreiche Vorsorge- und Früherkennungsangebote. Dazu zählen empfohlene Impfungen, Gesundheits-Check-ups, Krebsvorsorge, Schwangerschaftsvorsorge sowie Kinder- und Jugenduntersuchungen. Umfang, Alter, Intervalle und Voraussetzungen unterscheiden sich je nach Untersuchung. Auch Präventionskurse, etwa zu Bewegung, Ernährung, Stressbewältigung oder Raucherentwöhnung, können von der Krankenkasse bezuschusst werden.
Heilmittel, Hilfsmittel und digitale Anwendungen
Heilmittel sind persönlich erbrachte therapeutische Leistungen wie Krankengymnastik, Ergotherapie oder Logopädie. Hilfsmittel unterstützen dich beispielsweise bei einer Behinderung oder sichern den Erfolg einer Behandlung. Dazu gehören unter anderem Hörgeräte, Prothesen, Orthesen, Rollstühle und Gehhilfen. Für die Kostenübernahme brauchst du häufig eine ärztliche Verordnung; bei Hilfsmitteln kann außerdem eine Genehmigung erforderlich sein.
Digitale Gesundheitsanwendungen (DiGA) sind Medizinprodukte in Form digitaler Anwendungen. Die GKV kann ihre Kosten übernehmen, wenn die Anwendung in das DiGA-Verzeichnis des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte aufgenommen wurde und du eine Verordnung oder Genehmigung der Krankenkasse erhältst.
Geldleistungen der GKV
Neben der Kostenübernahme für medizinische Leistungen bietet die GKV finanzielle Unterstützung in bestimmten Situationen:
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Krankengeld: Es kann nach dem Ende der Entgeltfortzahlung bei längerer Arbeitsunfähigkeit gezahlt werden. Höhe und Bezugsdauer richten sich nach gesetzlichen Vorgaben.
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Mutterschaftsgeld: Es unterstützt gesetzlich versicherte Arbeitnehmerinnen während der gesetzlichen Mutterschutzfristen. Unter bestimmten Voraussetzungen beteiligt sich der Arbeitgeber.
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Kinderkrankengeld: Es kann gezahlt werden, wenn du wegen der Betreuung deines erkrankten Kindes der Arbeit fernbleiben musst. Anspruch und Dauer hängen von den gesetzlichen Voraussetzungen ab.
Das Pflegegeld gehört dagegen grundsätzlich zur eigenständigen sozialen Pflegeversicherung. Auch dort können Pflegebedürftige und Angehörige finanzielle oder praktische Unterstützung erhalten.
Leistungen bei chronischen Erkrankungen
Bei chronischen Erkrankungen übernimmt die GKV grundsätzlich notwendige ärztliche Behandlungen, Arzneimittel, Therapien und Hilfsmittel, sofern die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Disease-Management-Programme (DMP) strukturieren die Behandlung bestimmter chronischer Erkrankungen. Sie können regelmäßige Untersuchungen, Schulungen und eine bessere Abstimmung zwischen den beteiligten Leistungserbringern vorsehen.
Versorgung im Ausland
Mit der Europäischen Krankenversicherungskarte (EHIC) erhältst du in vielen europäischen Ländern Zugang zu medizinisch notwendiger Versorgung während eines vorübergehenden Aufenthalts. Sie gilt unter anderem in den EU-Staaten sowie in Island, Liechtenstein, Norwegen und der Schweiz. Die Behandlung erfolgt grundsätzlich zu den Bedingungen des jeweiligen Landes.
Außerhalb dieses Geltungsbereichs ist die Kostenübernahme durch die GKV eingeschränkt. Ein medizinisch notwendiger Rücktransport nach Deutschland wird von der GKV grundsätzlich nicht übernommen. Eine private Auslandskrankenversicherung kann deshalb sinnvoll sein. Bewahre im Ausland Rechnungen und Belege auf und kläre die Kostenübernahme möglichst früh mit deiner Krankenkasse.
Deine Rechte als Versicherter
Du hast Anspruch auf die gesetzlich vorgesehenen Leistungen und auf verständliche Informationen über Behandlung, Kosten und mögliche Alternativen. Im Krankenhaus kannst du unter anderem Einsicht in deine Patientenakte nehmen und Fragen zur Behandlung stellen. Wenn deine Krankenkasse einen Antrag ablehnt, kannst du innerhalb der geltenden Frist Widerspruch einlegen. Wird die Entscheidung nicht geändert, kann unter den gesetzlichen Voraussetzungen eine Klage vor dem Sozialgericht möglich sein.
Du musst zugleich an der Leistungsgewährung mitwirken, etwa notwendige Unterlagen einreichen, Angaben machen und vereinbarte Untersuchungen oder Behandlungen wahrnehmen. Deine Gesundheitsdaten unterliegen dem Datenschutz. Bei einem Wechsel der Krankenkasse gelten gesetzliche Bindungs- und Kündigungsregeln; die neue Krankenkasse unterstützt dich in der Regel beim Verfahren.
GKV und PKV im Vergleich
Die GKV berechnet Beiträge grundsätzlich einkommensabhängig und folgt dem Solidaritätsprinzip. In der privaten Krankenversicherung hängen Beiträge stärker vom individuellen Risiko, Eintrittsalter und vereinbarten Leistungsumfang ab. Die GKV bietet einen gesetzlich festgelegten Leistungskatalog mit kassenabhängigen Zusatzangeboten; die PKV richtet sich nach dem jeweiligen Tarif. Ob ein Wechsel sinnvoll oder möglich ist, hängt von deiner beruflichen, familiären und finanziellen Situation ab.
Wenn du eine konkrete Leistung, einen Beitrag oder eine Zuzahlung prüfen möchtest, solltest du die aktuelle Auskunft deiner Krankenkasse und die geltenden gesetzlichen Voraussetzungen heranziehen.
