Ein geistig behindertes Kind kann unter bestimmten Voraussetzungen über die Familienversicherung eines Elternteils mitversichert bleiben – auch über die reguläre Altersgrenze hinaus. Maßgeblich ist, ob das Kind wegen seiner Behinderung nicht in der Lage ist, seinen Lebensunterhalt selbst zu bestreiten. Grundlage ist im Originaltext § 10 Abs. 2 Nr. 4 SGB V. Die konkrete Prüfung übernimmt die zuständige Krankenkasse.
Wann ist eine Mitversicherung ohne Altersgrenze möglich?
In der gesetzlichen Krankenversicherung endet die Familienversicherung für Kinder normalerweise mit dem 25. Lebensjahr. Für behinderte Kinder kann diese Altersgrenze entfallen, wenn die Behinderung dafür verantwortlich ist, dass sie sich nicht selbst unterhalten können. Die Mitversicherung kann dann auch im Erwachsenenalter fortbestehen. Sie ist jedoch an die gesetzlichen Voraussetzungen gebunden und wird von der Krankenkasse anhand der Unterlagen geprüft.
Diese Regelung darfst du nicht mit einer automatisch lebenslangen Absicherung gleichsetzen. Ändern sich die persönlichen oder versicherungsrechtlichen Voraussetzungen, kann die Krankenkasse eine erneute Prüfung verlangen. Bei einer privaten Krankenversicherung gelten andere Vertrags- und Tarifbedingungen; dort richtet sich die Absicherung nicht einfach nach den Regeln der gesetzlichen Familienversicherung.
Welche Nachweise brauchst du?
Für den Antrag solltest du die Unterlagen möglichst vollständig einreichen. Typischerweise gehören dazu:
- die Geburtsurkunde deines Kindes,
- eine Bescheinigung oder ein ärztliches Gutachten zur Behinderung,
- medizinische Unterlagen, aus denen die fehlende Fähigkeit zur eigenständigen Sicherung des Lebensunterhalts hervorgeht,
- Nachweise über bisherige Versicherungsverhältnisse und gegebenenfalls Einkünfte.
Welche Dokumente die Krankenkasse im Einzelfall verlangt, kann abweichen. Frag deshalb frühzeitig nach dem passenden Formular und den aktuellen Anforderungen. Bei Volljährigkeit können zusätzliche Einkommensnachweise oder eine erneute ärztliche Begutachtung erforderlich sein.
Antrag, Mitwirkung und Änderungen
Stelle den Antrag möglichst frühzeitig und bewahre Kopien aller eingereichten Unterlagen auf. Dokumentiere außerdem den Schriftverkehr und wichtige Telefonate mit der Krankenkasse. Informiere den Versicherungsträger, wenn sich etwa der Gesundheitszustand, die Einkommenssituation, die familiären Verhältnisse oder die Wohnadresse ändern. Solche Änderungen können für die Prüfung des Anspruchs relevant sein.
Bei Fragen zur Krankenversicherung können auch Sozialberatungsstellen, Wohlfahrtsverbände oder auf Sozialrecht spezialisierte Rechtsberater helfen.
Welche Vorteile und weiteren Hilfen gibt es?
Besteht die Familienversicherung, fallen für das mitversicherte Kind grundsätzlich keine zusätzlichen Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung an. Der Versicherungsschutz umfasst die Leistungen, die nach den Regeln der jeweiligen Krankenkasse übernommen werden. Dazu können unter anderem Arztbehandlungen, Therapien, Medikamente und bestimmte Hilfsmittel gehören. Prüfe die Kostenübernahme vor einer Behandlung oder Anschaffung direkt bei der Kasse.
Die Krankenversicherung ersetzt nicht andere Unterstützungsleistungen. Je nach Situation kommen zusätzlich Pflegeleistungen bei anerkanntem Pflegegrad, Kindergeld über das 18. Lebensjahr hinaus oder Eingliederungshilfe infrage. Pflegeleistungen beantragst du bei der Pflegekasse; der Medizinische Dienst prüft den individuellen Unterstützungsbedarf. Für volljährige Kinder mit Behinderung kann Kindergeld weitergezahlt werden, wenn die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt sind. Im Originaltext wird unter anderem genannt, dass die Behinderung vor dem 25. Geburtstag eingetreten sein muss und das Kind seinen Lebensunterhalt nicht selbst bestreiten kann. Aktuelle Beträge und Voraussetzungen solltest du bei der Familienkasse prüfen.
Ein Pflegebudget, ein Schwerbehindertenausweis oder weitere Hilfen können ebenfalls relevant sein. Der Ausweis wird beim zuständigen Versorgungsamt beantragt. Mögliche Vergünstigungen hängen vom festgestellten Grad der Behinderung und den Merkzeichen ab. Dazu können im Einzelfall Erleichterungen im öffentlichen Nahverkehr oder bei der Kfz-Steuer gehören; auch Rabatte beim Autokauf werden teilweise angeboten.
Was kannst du bei einer Ablehnung tun?
Lehnt die Krankenkasse die Mitversicherung ab, prüfe zunächst die Begründung und die im Bescheid genannte Frist. Du kannst innerhalb dieser Frist Widerspruch einlegen und fehlende medizinische oder versicherungsrechtliche Nachweise nachreichen. Eine vollständige Begründung und gut geordnete Unterlagen können die Prüfung erleichtern. Wird der Widerspruch zurückgewiesen, kommt grundsätzlich eine Klage vor dem Sozialgericht in Betracht. Lass dich dabei von einer Sozialberatungsstelle oder einer fachkundigen Rechtsberatung unterstützen. Rechtsmittel sollten sich immer am konkreten Bescheid und an deinem Einzelfall orientieren.
Weitere Informationen zur Absicherung findest du auch bei der Mitversicherung geistig behinderter Kinder und der Krankenversicherung.
