SGB V: Was bedeutet es für die Pflegeversicherung?

Das SGB V ist das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch. Es regelt die gesetzliche Krankenversicherung und damit unter anderem den Zugang zu ärztlicher und stationärer Behandlung, Arzneimitteln, Hilfsmitteln, Rehabilitation sowie bestimmten häuslichen und palliativen Leistungen.

Für pflegebedürftige Menschen ist diese medizinische Versorgung wichtig. Das SGB V regelt die Pflegeversicherung jedoch nicht direkt. Dafür ist vor allem das SGB XI zuständig.

SGB V und SGB XI: der wichtigste Unterschied

Das SGB V übernimmt grundsätzlich die Finanzierung und Organisation der Krankenbehandlung. Das SGB XI regelt dagegen die soziale Pflegeversicherung und ihre Leistungen bei Pflegebedürftigkeit. Dazu gehören je nach Voraussetzungen beispielsweise Pflegegeld, ambulante Pflegesachleistungen, vollstationäre Pflege oder bestimmte Entlastungsangebote.

In der Praxis greifen beide Sozialgesetzbücher ineinander. Eine pflegebedürftige Person kann gleichzeitig Leistungen der Pflegeversicherung und medizinische Leistungen der Krankenversicherung benötigen. Entscheidend ist jeweils, ob der Unterstützungsbedarf auf eine Krankheit und notwendige Behandlung oder auf dauerhafte Einschränkungen der Selbstständigkeit zurückgeht.

Welche Leistungen nach SGB V für Pflegebedürftige wichtig sind

• Ärztliche und stationäre Behandlung: Dazu zählen Arztbesuche, Krankenhausaufenthalte und verordnete Arzneimittel.
• Hilfsmittel: Je nach medizinischer Notwendigkeit können beispielsweise Gehhilfen oder Rollstühle verordnet werden. Davon zu unterscheiden sind Pflegehilfsmittel nach dem SGB XI.
• Häusliche Krankenpflege: Wenn eine medizinische Versorgung zu Hause erforderlich ist, kann häusliche Krankenpflege in Betracht kommen. Sie umfasst je nach Verordnung etwa Behandlungspflege, Grundpflege oder hauswirtschaftliche Unterstützung. Die konkrete Bewilligung richtet sich nach den gesetzlichen Voraussetzungen.
• Rehabilitation: Medizinische Reha soll Gesundheit, Fähigkeiten und Selbstständigkeit nach einer Erkrankung oder einem Unfall verbessern. Sie ist nicht dasselbe wie dauerhafte Pflege.
• Palliativ- und Hospizversorgung: Bei einer schweren, nicht heilbaren Erkrankung können spezialisierte ambulante Palliativversorgung, ambulante Versorgung oder stationäre Hospizleistungen relevant sein. Ob die Krankenkasse die Kosten übernimmt, hängt vom Anspruch und der jeweiligen Versorgungssituation ab.

Prävention, Rehabilitation und Zahngesundheit

Das SGB V sieht auch Leistungen zur Gesundheitsförderung, Vorsorge und Früherkennung vor. Prävention kann helfen, Krankheiten früh zu erkennen oder gesundheitliche Einschränkungen möglichst lange zu vermeiden. Zu den Angeboten gehören je nach Kasse und gesetzlicher Grundlage beispielsweise Vorsorgeuntersuchungen, Impfungen oder Gesundheitskurse.

Für Pflegebedürftige ist außerdem die medizinische medizinische Versorgung im Alltag wichtig. Regelmäßige zahnmedizinische Betreuung und Maßnahmen zur Mundhygiene können dabei helfen, die Mundgesundheit zu erhalten. Auch organisierte Früherkennungsprogramme sind im SGB V verankert; Teilnahme, Umfang und Voraussetzungen unterscheiden sich je nach Untersuchung.

Pflegegrad, Pflegeberatung und Pflegekasse

Die Einstufung in einen von fünf Pflegegrad gehört zur Pflegeversicherung nach SGB XI, nicht zum SGB V. Maßgeblich ist eine Begutachtung der Selbstständigkeit. Bei gesetzlich Versicherten ist in der Regel der Medizinische Dienst beteiligt; bei privat Pflegeversicherten übernimmt diese Aufgabe Medicproof.

Die Pflegekasse ist bei der Krankenkasse angesiedelt, bleibt aber rechtlich von ihr zu unterscheiden. Sie informiert über Pflegeleistungen und vermittelt Pflegeberatung. Für Leistungen nach SGB V ist dagegen meist die Krankenkasse zuständig.

So stellst du einen Antrag

1. Kläre mit der behandelnden Ärztin oder dem behandelnden Arzt, welche medizinische Unterstützung erforderlich ist. Das kann auch eine Behandlung oder Verordnung für die Versorgung zu Hause betreffen.
2. Stelle den Antrag bei der zuständigen Kranken- oder Pflegekasse und reiche ärztliche Unterlagen ein.
3. Prüfe den Bescheid. Bei Ablehnung kannst du dich von der Kasse, einer Beratungsstelle oder gegebenenfalls rechtlich beraten lassen.

Einige Leistungen haben eigene Voraussetzungen. Dazu zählen etwa Krankenhauspflege, Kurzzeitpflege oder Haushaltshilfe. Kurzzeitpflege ist häufig dem SGB XI zugeordnet; eine vorübergehende Versorgung nach einem Krankenhausaufenthalt kann jedoch auch unter anderen gesetzlichen Regelungen relevant sein. Für Haushaltshilfe nach SGB V müssen die jeweiligen Anspruchsvoraussetzungen erfüllt sein. Eine Krankenpflege im häuslichen Umfeld ist ebenfalls nicht automatisch mit Pflegeleistungen nach SGB XI gleichzusetzen. Auch eine medizinische Behandlung im Pflegeheim kann unter bestimmten Bedingungen ambulant erfolgen.

Weitere wichtige Versorgungsbereiche

Bei schwerer Erkrankung können SAPV und Hospizversorgung die letzte Lebensphase begleiten. Ziel ist eine an den Bedürfnissen der betroffenen Person ausgerichtete Versorgung, häufig mit Symptomlinderung und Unterstützung der Angehörigen. Die Verfügbarkeit kann regional unterschiedlich sein.

Auch Rehabilitation nach einem Schlaganfall oder einer Operation kann helfen, Fähigkeiten zurückzugewinnen und Teilhabe zu ermöglichen. Bei der Beurteilung einzelner Ansprüche können außerdem besondere medizinische Umstände eine Rolle spielen. Die ambulante Versorgung ist dabei häufig eine Alternative zur stationären Behandlung. Eine Grundpflege im Alltag fällt dagegen typischerweise in den Bereich der Pflegeversicherung.

Zusätzliche medizinische Fragen können unabhängig vom Pflegegrad entstehen, etwa bei einer Behandlung oder bei speziellen Maßnahmen zur Verhütung von Zahnerkrankungen. Welche Leistung zuständig ist, richtet sich nach ihrer Art und der gesetzlichen Grundlage.

Fazit

Das SGB V ist für Pflegebedürftige vor allem wegen der medizinischen Versorgung wichtig. Es regelt die gesetzliche Krankenversicherung und kann unter anderem bei Behandlung, häuslicher Krankenpflege, Rehabilitation sowie Palliativ- und Hospizversorgung greifen. Die eigentlichen Leistungen der sozialen Pflegeversicherung stehen überwiegend im SGB XI. Wenn du Unterstützung brauchst, solltest du deshalb zunächst klären, ob dein Bedarf medizinisch oder pflegebedingt ist und dich an die zuständige Kranken- oder Pflegekasse wenden.

Für die soziale Pflegeversicherung besteht grundsätzlich Versicherungspflicht. Sie ist als Teilleistungssystem angelegt; nicht alle tatsächlichen Pflegekosten werden automatisch übernommen. Die Voraussetzungen und die aktuelle Rechtslage solltest du daher vor einem Antrag prüfen.