Bedürftigkeitsprüfung in der Pflege: Was wird geprüft?
Die Bedürftigkeitsprüfung wird häufig mit dem Pflegegrad oder der Pflegebegutachtung verwechselt. Dabei handelt es sich um unterschiedliche Prüfungen: Der Pflegegrad beschreibt, wie stark deine Selbstständigkeit beeinträchtigt ist. Die Bedürftigkeitsprüfung untersucht dagegen, ob du die verbleibenden Pflegekosten mit deinem Einkommen und Vermögen selbst tragen kannst.
Wichtig: Die gesetzliche Pflegeversicherung ist grundsätzlich keine bedarfsabhängige Sozialhilfe. Ob du Leistungen der Pflegeversicherung erhältst, hängt vor allem von deiner Pflegebedürftigkeit, dem festgestellten Pflegegrad und der erforderlichen Vorversicherungszeit ab – nicht davon, ob du ein bestimmtes Einkommen unterschreitest. Eine Einkommens- und Vermögensprüfung wird insbesondere relevant, wenn du zusätzlich Hilfe zur Pflege oder andere Sozialhilfeleistungen beantragst.
Voraussetzungen für Leistungen der Pflegeversicherung
Pflegebedürftigkeit und Vorversicherungszeit
Als erste Voraussetzung muss eine Pflegebedürftigkeit festgestellt werden. Sie liegt vor, wenn deine Selbstständigkeit oder deine Fähigkeiten voraussichtlich mindestens sechs Monate beeinträchtigt sind und du deshalb im Alltag Unterstützung benötigst. Dafür stellst du einen Antrag bei deiner Pflegekasse.
Grundsätzlich musst du außerdem die Vorversicherungszeit erfüllen. Dafür gilt in der Regel: In den zehn Jahren vor der Antragstellung musst du mindestens zwei Jahre in der Pflegeversicherung versichert gewesen sein. Für Kinder und bestimmte Sonderfälle gelten besondere Regelungen.
Gesetzliche und private Pflegeversicherung
Wer gesetzlich krankenversichert ist, gehört grundsätzlich zur sozialen Pflegeversicherung. Privat Krankenversicherte benötigen eine private Pflegepflichtversicherung. Die Leistungen richten sich auch dort nach der festgestellten Pflegebedürftigkeit; Vertragsbedingungen und Beiträge können sich jedoch vom gesetzlichen System unterscheiden. Eine gesetzliche Pflegeversicherung und eine private Absicherung sind deshalb nicht in allen Einzelheiten gleich.
Pflegebegutachtung und Pflegegrade
Nach dem Antrag folgt die Pflegebegutachtung. Bei gesetzlich Versicherten beauftragt die Pflegekasse in der Regel den Medizinischen Dienst. Bei der Begutachtung wird geprüft, wie selbstständig du dich in verschiedenen Lebensbereichen bewegen kannst, etwa bei Mobilität, Körperpflege, Orientierung und der Gestaltung des Alltags. Schwankungen und regelmäßig benötigte Hilfe solltest du konkret schildern. Ein Pflegetagebuch und eine vertraute Begleitperson können die Vorbereitung erleichtern.
Das Gutachten enthält eine Empfehlung. Die Pflegekasse entscheidet anschließend über den Pflegegrad. Es gibt fünf Pflegegrade:
- Pflegegrad 1: geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit
- Pflegegrad 2: erhebliche Beeinträchtigung
- Pflegegrad 3: schwere Beeinträchtigung
- Pflegegrad 4: schwerste Beeinträchtigung
- Pflegegrad 5: schwerste Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen an die Pflege
Welche Leistungen die Pflegeversicherung übernimmt
Der Pflegegrad beeinflusst, welche Leistungen du beanspruchen kannst. Dazu gehören beispielsweise Pflegegeld, Pflegesachleistungen, Kurzzeitpflege, Tagespflege und Nachtpflege sowie Verhinderungspflege. Bei Geldleistungen unterstützt du die häusliche Pflege selbst, bei Sachleistungen übernimmt ein professioneller Dienst bestimmte Aufgaben. Eine Kombination kann ebenfalls möglich sein.
Ambulante Pflege findet zu Hause statt, stationäre Pflege in einer Einrichtung. Zu den unterstützenden Angeboten zählen außerdem körperbezogene Pflegemaßnahmen, pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfe im Haushalt. Pflegekassen beraten zu Anträgen, Voraussetzungen und Kombinationsmöglichkeiten.
Wann eine Bedürftigkeitsprüfung notwendig wird
Die Pflegeversicherung ist ein Teilleistungssystem. Sie übernimmt daher nicht automatisch sämtliche Pflegekosten. Reichen Pflegekassenleistungen, Einkommen und Vermögen nicht aus, kannst du beim Sozialamt Hilfe zur Pflege beantragen. Dort wird geprüft, ob eine finanzielle Bedürftigkeit besteht und in welchem Umfang Unterstützung erforderlich ist.
Die Pflichtversicherung und die bedarfsorientierte Sozialhilfe verfolgen damit unterschiedliche Ziele: Die Pflegeversicherung zahlt Leistungen nach gesetzlichen Voraussetzungen und dem Pflegegrad. Die Sozialhilfe greift nachrangig, wenn eigene Mittel und vorrangige Leistungen nicht ausreichen. Für die Prüfung können Nachweise zu Einkommen, Vermögen, Wohnkosten, Pflegekosten und bereits bewilligten Leistungen erforderlich sein.
Die Pflegekasse bleibt dein erster Ansprechpartner für Pflegeleistungen. Bei Fragen zur ergänzenden Finanzierung helfen zusätzlich das Sozialamt, Pflegeberatungsstellen oder ein Pflegestützpunkt. Eine Pflegezusatzversicherung kann je nach Vertrag weitere finanzielle Lücken abfedern.
Gesetzliche Grundlage und Unterstützung im Alltag
Die soziale Pflegeversicherung besteht seit 1995. Ihre zentralen Regeln stehen im Sozialgesetzbuch XI: § 14 beschreibt den Begriff der Pflegebedürftigkeit, § 15 die Ermittlung des Pflegegrades und § 18 die Begutachtung. Für Menschen mit Behinderungen können neben Pflegeleistungen weitere Hilfen und pflegerische Maßnahmen relevant sein.
Pflegende Angehörige können unter anderem durch Beratung, Pflegekurse, Pflegehilfsmittel und Entlastungsangebote unterstützt werden. Dazu gehören auch Verhinderungspflege und Informationen zur Angehörigenpflege. Für den Alltag können Pflegehilfsmittel beantragt werden.
Wenn du einen Antrag stellst, solltest du Pflegebedarf und Kosten getrennt betrachten: Erst entscheidet die Begutachtung über den Pflegegrad. Danach klärst du mit der Pflegekasse die Leistungen. Erst wenn dadurch und durch eigene Mittel eine Finanzierungslücke bleibt, kommt die Bedürftigkeitsprüfung für Sozialhilfe oder Hilfe zur Pflege hinzu. Weitere Informationen zu einzelnen Angeboten findest du auch bei der Krankenversicherung, der Betreuungsdienst-Finanzierung und den jeweiligen Pflegekassen.
