Befundbezogener Festzuschuss: Das Wichtigste im Überblick
Der befundbezogene Festzuschuss ist der Betrag, den die gesetzliche Krankenkasse für notwendigen Zahnersatz übernimmt. Grundlage ist nicht die konkrete Therapie, sondern der zahnmedizinische Befund und die dafür vorgesehene Regelversorgung. Wählst du eine aufwendigere oder andersartige Lösung, bleibt der Zuschuss grundsätzlich bestehen. Mehrkosten zahlst du selbst.
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Der Festzuschuss beträgt grundsätzlich etwa 50 Prozent der Kosten der Regelversorgung.
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Ein lückenlos geführtes Bonusheft kann den Zuschuss erhöhen.
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Dein Eigenanteil ist die Differenz zwischen den tatsächlichen Behandlungskosten und dem Zuschuss.
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Bei geringem Einkommen kann die Härtefallregelung den Eigenanteil reduzieren.
Wie wird der Festzuschuss berechnet?
Dein Zahnarzt dokumentiert den Befund und erstellt daraus einen Heil- und Kostenplan. Die Krankenkasse berechnet den Zuschuss anhand der vorgesehenen Regelversorgung. Entscheidend ist deshalb nicht automatisch der Preis deiner gewählten Behandlung. Ein Implantat kann beispielsweise teurer sein als die als Regelversorgung vorgesehene Brücke; die Krankenkasse beteiligt sich dennoch nur in Höhe des für den Befund festgelegten Festzuschusses.
| Dokumentierte Vorsorge | Festzuschuss |
|---|---|
| 0 bis 4 Jahre | grundsätzlich 50 Prozent |
| 5 bis 9 Jahre | 60 Prozent |
| ab 10 Jahren | 70 Prozent |
Die genannten Prozentsätze beziehen sich auf die Regelversorgung. Bei einem konkreten Fall solltest du die Höhe immer dem genehmigten Heil- und Kostenplan und dem Bescheid deiner Krankenkasse entnehmen.
Welche Versorgungen sind möglich?
Zur Regelversorgung gehören je nach Befund beispielsweise Kronen, Brücken oder herausnehmbare Prothesen. Du darfst dich aber auch für eine andere Behandlung entscheiden.
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Gleichartige Versorgung: Sie entspricht im Kern der Regelversorgung, enthält aber zusätzliche Leistungen, etwa eine zahnfarbene Verblendung. Den Zuschuss für die Regelversorgung erhältst du; die Zusatzkosten trägst du selbst.
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Andersartige Versorgung: Sie weicht von der Regelversorgung ab, etwa wenn du ein Zahnimplantat statt einer Brücke wählst. Auch dann ist ein Festzuschuss möglich, die Gesamtkosten können jedoch deutlich höher ausfallen.
Bei einer Implantatversorgung werden neben dem Implantat häufig weitere Leistungen berechnet. Diese Mehrkosten übernimmt die gesetzliche Krankenkasse in der Regel nicht vollständig. Für die private Abrechnung zusätzlicher zahnärztlicher Leistungen kann die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) maßgeblich sein.
Heil- und Kostenplan: Antrag vor der Behandlung
Der Heil- und Kostenplan zeigt den Befund, die geplante Regelversorgung, die gewünschte Therapie sowie voraussichtliche Honorar-, Material- und Laborkosten. Dein Zahnarzt erstellt den Plan vor Beginn des Zahnersatzes. Du reichst den HKP bei deiner Krankenkasse ein und wartest die Genehmigung ab. Erst danach kennst du den bewilligten Festzuschuss verbindlich.
Beginne die Behandlung nicht ohne geklärte Kostenübernahme. Bei einer Ablehnung oder abweichenden Bewilligung kannst du die Begründung prüfen und dich über einen möglichen Widerspruch informieren.
Eigenanteil und Möglichkeiten zum Sparen
Der Eigenanteil hängt von der gewählten Versorgung, dem Bonusheft und einer möglichen Härtefallregelung ab. Bei einer Behandlung für 1.000 Euro und einem Zuschuss von 500 Euro verbleiben rechnerisch 500 Euro. Kostet die gewählte Versorgung mehr als die Regelversorgung, steigt dein Eigenanteil entsprechend.
Mit regelmäßigen Kontrolluntersuchungen und einem gepflegten Bonusheft kannst du die Zuschusshöhe verbessern. Das Bonusheft solltest du aufbewahren und Einträge direkt beim Zahnarzt prüfen lassen.
Wenn du die Voraussetzungen für die Härtefallregelung erfüllst, kann die Krankenkasse den Eigenanteil der medizinisch notwendigen Regelversorgung vollständig oder teilweise übernehmen. Dafür stellst du einen Antrag und legst in der Regel Einkommens- oder Leistungsnachweise vor. Die konkreten Grenzen und erforderlichen Unterlagen können sich ändern; erkundige dich deshalb direkt bei deiner Krankenkasse.
Vergleiche vor der Behandlung mehrere Kostenpläne und lass dir die Unterschiede zwischen Regelversorgung, gleichartiger und andersartiger Versorgung erklären. Eine Zahnzusatzversicherung kann weitere Kosten abdecken, sofern der Vertrag zur Behandlung passt und keine Ausschlüsse oder Wartezeiten entgegenstehen.
Häufige Begriffe zum Festzuschuss
Prothesen ersetzen mehrere oder alle fehlenden Zähne. Bei einzelnen Zahnlücken kommen häufig Kronen oder Brücken infrage. Eine Krone stabilisiert einen stark beschädigten Zahn; eine Brücke ersetzt einen fehlenden Zahn. Die gesetzliche Krankenkasse beteiligt sich an der Regelversorgung, nicht automatisch an jeder ästhetischen oder technisch aufwendigeren Variante. Fehlende Zähne können je nach Befund unterschiedlich versorgt werden. Lass dir deshalb vor deiner Entscheidung den Festzuschuss und den voraussichtlichen Eigenanteil schriftlich erläutern.
