Fachinternistische Behandlung: So profitieren Sie von der Zusatzpauschale

Die Zusatzpauschale für die fachinternistische Behandlung soll besonderen Aufwand über die allgemeine Grundversorgung hinaus abbilden. Für die Abrechnung kommt es nicht allein darauf an, dass du internistisch tätig bist. Maßgeblich sind die Vorgaben des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs (EBM), die jeweilige Behandlungssituation und eine korrekte Dokumentation.

GOP 13250: Voraussetzungen und Abgrenzung

Die GOP 13250 ist die Zusatzpauschale für die fachinternistische Behandlung. Sie kann Leistungen berücksichtigen, die mit einem höheren zeitlichen oder fachlichen Aufwand verbunden sind, etwa umfangreiche diagnostische Abklärungen, die Besprechung komplexer Befunde oder die Koordination weiterer Behandlungsschritte. Welche Voraussetzungen im Einzelfall gelten, ergibt sich aus dem aktuellen EBM und den dort genannten Anmerkungen.

Du musst die Zusatzpauschale von der fachärztlichen Grundpauschale abgrenzen. Nicht jede internistische Untersuchung berechtigt automatisch zur Abrechnung der GOP 13250. Außerdem können sich einzelne Gebührenordnungspositionen gegenseitig ausschließen. Ein ausdrücklich genannter Ausschluss betrifft die Blutgasanalyse nach GOP 32247: GOP 13250 und GOP 32247 dürfen nicht gemeinsam abgerechnet werden. Der Ausschluss gilt in beide Richtungen.

Prüfe deshalb vor der Abrechnung die Leistungslegenden, Präambeln und Abrechnungsausschlüsse der aktuellen GOPs. Gestaffelte Zusatzpauschalen, etwa bei TSS-Akutfällen, sind im selben Arztgruppenfall nicht nebeneinander berechnungsfähig. Zusatzpauschalen können außerdem auf eine einmalige Berechnung pro Arztgruppenfall begrenzt sein.

Extrabudgetäre Fallkonstellationen

Zusatzpauschalen stehen häufig im Zusammenhang mit Regelungen des Terminservice- und Versorgungsgesetzes (TSVG). Je nach Zugang des Patienten können fachärztliche Leistungen außerhalb der normalen Budgetierung vergütet werden. Das kann Praxen finanziell entlasten und Anreize schaffen, dringende oder neue Fälle zu übernehmen. Die Extrabudgetierung gilt jedoch nur, wenn die jeweilige Fallkonstellation tatsächlich vorliegt und korrekt gekennzeichnet wurde.

Hausarzt-Vermittlungsfall

Stellt ein Hausarzt oder Kinderarzt eine dringende Behandlungsnotwendigkeit fest und vermittelt einen Termin bei einem Facharzt, kann der vermittelnde Arzt einen Zuschlag erhalten. Dafür gelten die GOP 03008 für Hausärzte und GOP 04008 für Kinderärzte. Beide Zuschläge sind im Ausgangstext mit jeweils 93 Punkten bewertet. Bei der Abrechnung muss die Arztnummer (BSNR) der vermittelten Facharztpraxis angegeben werden.

Für die extrabudgetäre Vergütung der fachärztlichen Behandlung muss der Termin innerhalb von vier Kalendertagen nach dem Tag stattfinden, an dem die Dringlichkeit festgestellt wurde. Es zählen Kalendertage. Die Überweisung muss in der Praxissoftware als „HA-Vermittlungsfall“ gekennzeichnet werden. Eine erneute Vermittlung an dieselbe Facharztgruppe im laufenden Quartal ist ausgeschlossen, wenn der Patient dort aufgrund einer früheren Vermittlung bereits behandelt wurde. Vermittlungen an Laboratoriumsmedizin und Pathologie fallen nicht unter diesen Zuschlag.

Offene Sprechstunde

Grundversorgende, wohnortnah tätige Fachärzte bestimmter EBM-Kapitel müssen mindestens fünf offene Sprechstunden pro Woche anbieten. Dazu zählen unter anderem Chirurgie, Orthopädie, Gynäkologie, HNO-Heilkunde, Augenheilkunde, Dermatologie, Urologie, Neurologie, Psychiatrie und Psychotherapie sowie Radiologie. Die genaue Zuordnung ergibt sich aus den Präambeln der jeweiligen EBM-Kapitel.

Die Praxis muss die Zeiten veröffentlichen; sie müssen nicht zwingend als zusammenhängender Block angeboten werden. Fälle aus der offenen Sprechstunde werden mit der Vermittlungs- beziehungsweise Kontaktart „Offene Sprechstunde“ gekennzeichnet. Die extrabudgetäre Vergütung ist auf maximal 17,5 Prozent der Arztgruppenfälle des Vorjahresquartals begrenzt. Fälle oberhalb dieser Grenze werden grundsätzlich innerhalb der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung abgerechnet, sofern kein anderer Grund für eine extrabudgetäre Vergütung vorliegt.

Neupatienten

Im Abrechnungskontext gilt ein Patient grundsätzlich als Neupatient, wenn er in den vergangenen zwei Jahren nicht bei dir oder einem anderen Arzt derselben Arztgruppe in deiner Praxis behandelt wurde. Bei mehreren Arztgruppen zählt der Status für die jeweilige Arztgruppe. Ein Patient, der bereits bei einem Internisten derselben Praxis behandelt wurde, ist daher für einen später behandelnden Kardiologen derselben Praxis nach den beschriebenen Regeln nicht automatisch Neupatient.

Besonderheiten gelten unter anderem für Neupraxen in den ersten zwei Jahren nach ihrer Gründung sowie bei einem Gesellschafterwechsel. Auch eine Behandlung im Rahmen eines Selektivvertrags und ein bloßer Krankenkassenwechsel begründen nach den beschriebenen Regeln keinen neuen Neupatientenstatus. Wenn die Voraussetzungen vorliegen, musst du den Fall in der Praxissoftware als „Neupatient“ kennzeichnen.

TSS-Akutfall

Bei einem über die Terminservicestelle (TSS) eingestuften Akutfall muss die Behandlung spätestens am Tag nach der Kontaktaufnahme des Patienten bei der TSS erfolgen, damit die beschriebene extrabudgetäre Vergütung greift. Die dafür vorgesehenen Zusatzpauschalen stehen in den arztgruppenspezifischen EBM-Kapiteln; ihre genaue Ausgestaltung kann je nach Arztgruppe variieren.

Die Vergütung ist nach dem Behandlungstag gestaffelt:

• 1. bis 8. Tag: 50 Prozent der jeweiligen Versicherten-, Grund- oder Konsiliarpauschale
• 9. bis 14. Tag: 30 Prozent der entsprechenden Pauschale
• 15. bis 35. Tag: 20 Prozent der entsprechenden Pauschale

Die zutreffende Zusatzpauschale ist im Arztgruppenfall nur einmal berechnungsfähig. Du musst deshalb den Tag der TSS-Kontaktaufnahme, den Behandlungstag und die Vermittlungsart nachvollziehbar dokumentieren.

Dokumentation und Kennzeichnung

Eine vollständige Dokumentation ist die Grundlage für eine prüffähige Abrechnung. Halte fest, welche Leistung du erbracht hast, warum sie medizinisch beziehungsweise organisatorisch erforderlich war und welche GOP du ansetzt. Bei Vermittlungs- und TSVG-Fällen kommt außerdem hinzu, wie der Patient in die Praxis gelangt ist.

• HA-Vermittlungsfall: dringende Behandlungsnotwendigkeit, Überweisung, vermittelnde Praxis und Einhaltung der Frist
• Offene Sprechstunde: Behandlung im dafür vorgesehenen Sprechstundenangebot
• Neupatient: Prüfung des zweijährigen Vorbehandlungszeitraums und der zuständigen Arztgruppe
• TSS-Akutfall: Einstufung als Akutfall sowie Zeitpunkt der Kontaktaufnahme und Behandlung

Die Angaben müssen in der Praxissoftware und in den Abrechnungsunterlagen übereinstimmen. Fehlende oder falsche Kennzeichnungen können dazu führen, dass eine extrabudgetäre Vergütung nicht korrekt zugeordnet wird. Schulungen des Praxisteams und angepasste Softwareabläufe können helfen, die Fallarten zuverlässig zu erfassen.

Was du vor der Abrechnung prüfen solltest

1. Passt die Behandlung zu den Voraussetzungen der GOP 13250 oder der jeweils relevanten Zusatzpauschale?
2. Gibt es einen Berechnungsausschluss, insbesondere mit GOP 32247?
3. Welche Vermittlungs- oder Kontaktart liegt vor?
4. Sind Fristen, Einmaligkeit und mögliche Obergrenzen eingehalten?
5. Sind Überweisung, Dringlichkeit, Behandlungstag und relevante GOPs vollständig dokumentiert?

Die Bewertung einer GOP ergibt sich aus den EBM-Punktwerten und dem jeweils gültigen Punktwert. Da sich EBM-Regelungen, Punktwerte und Vorgaben der Kassenärztlichen Vereinigungen ändern können, solltest du vor jeder Abrechnung die aktuelle EBM-Fassung und die Hinweise deiner zuständigen KV heranziehen. So nutzt du die Zusatzpauschale fachinternistisch und die verwandten TSVG-Regelungen nur dann, wenn die Voraussetzungen tatsächlich erfüllt sind.