Die pädiatrische Versichertenpauschale ist eine Abrechnungsregel im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM). Für Kinder bis zum vollendeten vierten Lebensjahr gibt es eine eigene Gebührenordnungsposition. Sie bildet die Grundlage für die Vergütung der allgemeinen kinderärztlichen Versorgung und berücksichtigt den besonderen Betreuungsaufwand bei Säuglingen und Kleinkindern.
Für dich als Elternteil bedeutet die Regelung vor allem: Sie betrifft in erster Linie die Abrechnung zwischen Kinderarztpraxis, Kassenärztlicher Vereinigung und Krankenkassen. Die Pauschale ist kein zusätzlicher Betrag, den du beim regulären Kassenbesuch selbst bezahlen musst. Sie legt fest, wie die Praxis die Behandlung deines Kindes abrechnet.
Welche Pauschale gilt für Kinder bis vier Jahre?
Die spezielle Versichertenpauschale trägt die Nummer 03001; im EBM-Bereich der Kinder- und Jugendmedizin wird sie als 04001 bezeichnet. Sie gilt für Kinder bis zum vollendeten vierten Lebensjahr. Für ältere Kinder greift eine andere Altersklasse, unter anderem die Pauschale Nr. 03002/04002 für das 5. bis 18. Lebensjahr.
Die Einteilung soll abbilden, dass sich der Aufwand je nach Alter unterscheidet. Bei kleinen Kindern sind beispielsweise Vorsorge, Impfungen, Entwicklungsbeurteilungen, ausführliche Anamnese und Gespräche mit den Eltern häufig wichtige Bestandteile des Kontakts. Die Pauschale ist deshalb nicht mit einer einzelnen Untersuchung gleichzusetzen. Sie umfasst die allgemeine Versorgung innerhalb der jeweiligen Abrechnungsregeln.
Was wird mit der Versichertenpauschale abgerechnet?
Der EBM unterscheidet verschiedene Versichertenpauschalen. Welche Position angewendet wird, hängt unter anderem von der Art des Kontakts und einer möglichen Überweisung ab. Im Ausgangstext werden drei grundlegende Konstellationen genannt:
- Allgemeine Versichertenpauschale Nr. 03000/04000: Sie kommt typischerweise bei Vorlage der elektronischen Gesundheitskarte oder bei einer Überweisung aus einer anderen Facharztgruppe zum Einsatz.
- Facharztgleiche Versichertenpauschale Nr. 03010/04010: Sie betrifft bestimmte Überweisungen innerhalb derselben Facharztgruppe sowie Vertretungsfälle.
- Pauschale für unvorhergesehene Inanspruchnahme Nr. 03130/04130: Sie ist für unerwartete Kontakte vorgesehen, die nicht im Rahmen eines regulären Behandlungstermins stattfinden.
Für dein Kind wird die Alterszuordnung in der Praxissoftware normalerweise anhand des Geburtsdatums vorgenommen. Welche Position tatsächlich abgerechnet wird, hängt zusätzlich von der konkreten Behandlungssituation ab.
Vorhaltepauschale und Gespräche mit den Eltern
Die Vergütung besteht nicht nur aus der reinen Versichertenpauschale. Eine wichtige Rolle spielt die Vorhaltepauschale Nr. 03040/04040. Sie soll Kosten berücksichtigen, die für die ständige Bereithaltung der Praxis entstehen, etwa für Personal, Räume und Infrastruktur. Bei der neuen Struktur ist diese Komponente in bestimmten Fällen bereits in der Bewertung der Versichertenpauschale enthalten. Deshalb lässt sich die neue Pauschale nicht sinnvoll beurteilen, wenn du nur ihren Einzelbetrag mit einer früheren Position vergleichst.
Auch Gespräche können in die Gesamtvergütung einfließen. Die Gesprächsleistung Nr. 03230/04230 berücksichtigt den Zeitaufwand für Beratung und Aufklärung. Das ist bei kleinen Kindern besonders relevant, weil die medizinischen Informationen meist mit den Eltern oder anderen Erziehungsberechtigten besprochen werden. Je nach Pauschale sind unterschiedliche fakultative Leistungsinhalte vorgesehen: Bei Nr. 03000/04000 wird im Ausgangstext eine Betreuung, Behandlung und ein Gespräch bis zu zehn Minuten genannt, bei Nr. 03010/04010 eine Betreuung und Behandlung bis zu fünf Minuten.
Welche Beträge wurden genannt?
Für die pädiatrische Versichertenpauschale Nr. 03001/04001 nennt der Ausgangstext eine Bewertung von 42,10 Euro. Die frühere Pauschale Nr. 03110/04110 für diese Altersgruppe wurde dort mit 42,08 Euro angegeben. Bei der facharztgleichen Pauschale Nr. 03010/04010 wird ein Rückgang von 21,04 Euro auf 16,30 Euro beschrieben. Als Grund wird unter anderem genannt, dass die Vorhaltepauschale in bestimmten Überweisungs- oder Vertretungssituationen nicht berechnet werden kann.
Diese Beträge sind keine Rechnung an dich und sagen allein noch nichts über die gesamte Vergütung eines Praxisfalls aus. Für einen Vergleich müssen weitere Bestandteile und die jeweils geltenden EBM-Regeln berücksichtigt werden. Da sich Bewertungen und Abrechnungsvorgaben ändern können, sollte die Praxis für aktuelle Angaben den geltenden EBM und die Informationen der zuständigen KV heranziehen.
Wann wird die Pauschale angesetzt?
Voraussetzung ist grundsätzlich ein persönlicher Arzt-Patienten-Kontakt. Nach den im Ausgangstext genannten Allgemeinen Bestimmungen 4.1 wird die Versichertenpauschale beim ersten kurativ-ambulanten persönlichen Kontakt im jeweiligen Behandlungsfall berechnet. Weitere Kontakte im selben Behandlungsfall werden dadurch nicht automatisch zu einem weiteren Ansatz derselben Grundpauschale.
Welche Abrechnung im Einzelfall möglich ist, hängt von der Behandlung, der Überweisungsart und möglichen Abrechnungsausschlüssen ab. Die Praxissoftware unterstützt die Zuordnung, ersetzt aber nicht die Prüfung der geltenden EBM-Bestimmungen.
Was bedeutet die Entbudgetierung?
Für bestimmte Leistungen der Kinder- und Jugendmedizin gilt seit dem 1. April 2023 rückwirkend eine Entbudgetierung. Nach den Angaben des Ausgangstextes werden nahezu alle Leistungen aus EBM-Kapitel 4 zu den Preisen der regionalen Euro-Gebührenordnung vergütet. Dadurch sollen diese Leistungen nicht mehr durch ein festes Budget begrenzt sein.
Von der Regelung ausgenommen sind die Grundpauschalen Nr. 04003 bis 04005 einschließlich ihrer Suffixe. Ebenfalls ausgenommen ist die Versichertenpauschale für Patienten über 18 Jahre. Die konkrete Umsetzung der Honorierung und möglicher Ausgleichszahlungen wird über die Honorarverteilung geregelt.
Was heißt das für dich und dein Kind?
- Für Kinder bis zum vollendeten vierten Lebensjahr gibt es eine eigene EBM-Versichertenpauschale.
- Die Pauschale ist eine Abrechnungsgrundlage der Praxis und normalerweise keine zusätzliche private Zahlung für dich.
- Vorhalte- und Gesprächsleistungen können die Gesamtvergütung ergänzen oder bereits in der Bewertung berücksichtigt sein.
- Überweisung, Vertretung und der Zeitpunkt des ersten persönlichen Kontakts beeinflussen die Abrechnung.
- Die Entbudgetierung bestimmter Leistungen soll die Vergütung der kinder- und jugendmedizinischen Versorgung planbarer machen; sie ändert nicht automatisch den Ablauf jedes Arztbesuchs.
Wenn du auf einer Rechnung oder einer Auskunft der Praxis eine konkrete Gebührenordnungsposition nachvollziehen möchtest, kannst du direkt nachfragen. Für verbindliche Fragen zur Abrechnung ist die Kinderarztpraxis oder die zuständige Kassenärztliche Vereinigung die richtige Anlaufstelle.
