Die Zusatzpauschale, auch Vorhaltepauschale genannt, betrifft in erster Linie die Vergütung deiner Hausarztpraxis. Sie soll die hausärztliche Grundversorgung finanzieren und Praxen für Leistungen vergüten, die sie dauerhaft vorhalten. Wenn du wegen eines B-Zell-Lymphoms behandelt wirst, ändert diese Regelung nach den vorliegenden Informationen nicht unmittelbar deine medizinische Therapie.
Sie kann aber beeinflussen, wie hausärztliche Praxen ihre Versorgung organisieren und welche Leistungen sie anbieten. Für konkrete Fragen zu deiner Behandlung ist weiterhin dein behandelndes ärztliches Team zuständig.
Was ändert sich ab 2026?
Zum 1. Januar 2026 wird die hausärztliche Vorhaltepauschale im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) neu geregelt. Die Gebührenordnungsposition (GOP) 03040 bleibt bestehen. Ihre Grundbewertung sinkt von 138 auf 128 Punkte. Gleichzeitig können Hausarztpraxen Zuschläge erhalten, wenn sie bestimmte Leistungen der hausärztlichen Grundversorgung regelmäßig erbringen.
Die Pauschale wird grundsätzlich einmal im Behandlungsfall gezahlt. Eine wichtige Voraussetzung ist, dass die Praxis im betreffenden Quartal keine fachärztlichen Leistungen für dich abgerechnet hat. Damit soll die GOP 03040 auf die hausärztliche Grundversorgung konzentriert bleiben.
Welche Zuschläge sind möglich?
Der Kriterienkatalog umfasst Leistungen, die typischerweise zur breiten hausärztlichen Versorgung gehören. Dazu zählen unter anderem:
- Hausbesuche und Besuche in Pflegeheimen
- Schutzimpfungen
- Ultraschalldiagnostik
- hausärztliche Basisdiagnostik, etwa Langzeit- oder Belastungs-EKGs
Für einen Zuschlag müssen mindestens zwei Kriterien erfüllt sein. Dafür sind 10 Punkte vorgesehen. Erfüllt eine Praxis mindestens acht Kriterien, kann sie den höheren Zuschlag von 30 Punkten erhalten. Entscheidend ist nicht nur, ob eine Leistung grundsätzlich angeboten wird. Auch die Häufigkeit ihrer Erbringung im Verhältnis zur Zahl der Behandlungsfälle spielt eine Rolle.
Die Behandlungsfallzahl beeinflusst außerdem die Bewertung der Pauschale. Praxen mit mehr als 1.200 Behandlungsfällen pro Hausarzt im Quartal erhalten eine etwas höhere Pauschale. Bei weniger als 400 Behandlungsfällen pro Hausarzt ist ein Abschlag vorgesehen.
Wann droht ein Abschlag?
Ein weiterer Abschlag betrifft Schutzimpfungen. Führt eine Praxis im Quartal weniger als zehn Schutzimpfungen durch, wird die Vorhaltepauschale um 40 Prozent gekürzt. Damit sollen Impfungen als Bestandteil der hausärztlichen Grundversorgung stärker berücksichtigt werden.
Von diesem Impf-Abschlag sind bestimmte Schwerpunktpraxen ausgenommen. Dazu gehören diabetologische Schwerpunktpraxen, HIV-Schwerpunktpraxen und Substitutionspraxen. Für diese Praxen entfällt außerdem die Mindestanforderung von zwei Kriterien für den 10-Punkte-Zuschlag.
Der höhere Zuschlag von 30 Punkten ist auch für Schwerpunktpraxen an dieselbe Bedingung geknüpft: Es müssen mindestens acht Kriterien erfüllt werden. Als Schwerpunktpraxis gilt in diesem Zusammenhang eine Praxis, in der bei mehr als 20 Prozent der Patienten spezialisierte diabetologische, HIV-bezogene oder substitutionsgestützte Behandlungen durchgeführt werden.
Was bedeutet das für deine Behandlung?
Die Vorhaltepauschale ist eine Abrechnungsregel zwischen Praxis, Kassenärztlicher Vereinigung und Krankenkassen. Sie legt nicht fest, welche Therapie du wegen eines B-Zell-Lymphoms erhältst. Aus den vorliegenden Informationen ergibt sich insbesondere keine Änderung bei Medikamenten, Chemotherapien, Immuntherapien, Untersuchungen oder der Zusammenarbeit mit einer onkologischen Fachpraxis.
Für dich als Patient kann die Regelung dennoch indirekt relevant sein. Sie soll Praxen stärken, die ein breites hausärztliches Angebot vorhalten. Dazu gehören beispielsweise Hausbesuche, Impfungen und Basisdiagnostik. Gerade bei einer komplexen Erkrankung kann die Hausarztpraxis eine wichtige koordinierende Rolle übernehmen. Die konkrete Aufgabenverteilung zwischen Hausarztpraxis, Onkologie und anderen Fachbereichen hängt jedoch von deiner persönlichen Situation ab.
Die Bedingung, dass für denselben Patienten im Quartal keine fachärztlichen Leistungen über die betreffende Praxis abgerechnet werden dürfen, ist eine Vergütungsregel. Sie bedeutet nicht, dass du auf eine notwendige fachärztliche Behandlung verzichten musst oder dass der Zugang zur Onkologie eingeschränkt wird.
Wer setzt die Regelung um?
Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) prüft die Abrechnung und zahlt die Vorhaltepauschale sowie mögliche Zuschläge aus. Die Leistungen werden über die Quartalsabrechnung der Praxis abgerechnet. Der Einheitliche Bewertungsmaßstab bildet dafür den Vergütungsrahmen.
Die Neuregelung geht auf gesetzliche Vorgaben des Gesundheitsversorgungsstärkungsgesetzes (GVSG) zurück. Ausgearbeitet und beschlossen wurden die Einzelheiten im Bewertungsausschuss, in dem die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) und der GKV-Spitzenverband vertreten sind.
Die Änderungen müssen ausgabenneutral umgesetzt werden. Das bedeutet: Es fließt kein zusätzliches Geld in das System. Das vorhandene Honorarvolumen wird innerhalb der hausärztlichen Vergütung neu verteilt. Ob eine einzelne Praxis mehr oder weniger erhält, hängt deshalb unter anderem von ihrer Fallzahl und ihrem Leistungsspektrum ab.
Warum gibt es Kritik?
Hausärztliche Verbände kritisieren, dass die Neuregelung die Praxen mit besonders umfangreicher Grundversorgung nicht stark genug finanziell stärkt. Nach ihrer Einschätzung bleibt der größte Teil der bisherigen Verteilung bestehen. Die ausgabenneutrale Gestaltung begrenze die mögliche Umverteilung und führe für viele Praxen möglicherweise nur zu geringen Veränderungen.
Positiv bewertet wird unter anderem, dass für diabetologische Schwerpunktpraxen mehr Klarheit geschaffen und mögliche Honorarverluste vermieden wurden. Ob die Zuschläge die gewünschten Anreize setzen, hängt davon ab, wie die Kriterien im Praxisalltag angewendet und von den KVen umgesetzt werden.
Was solltest du als Patient wissen?
- Die Zusatzpauschale betrifft vor allem die Vergütung deiner Hausarztpraxis.
- Sie ist keine eigene Zuzahlung und keine zusätzliche Rechnung für dich.
- Die Regelung verändert nach den vorliegenden Angaben nicht automatisch die Therapie eines B-Zell-Lymphoms.
- Hausbesuche, Impfungen und bestimmte diagnostische Leistungen können für Zuschläge relevant sein.
- Bei Fragen zu deiner individuellen Versorgung solltest du deine Hausarztpraxis oder das behandelnde onkologische Team ansprechen.
Entscheidend für deine Behandlung bleiben die medizinische Diagnose, dein Therapieplan und die Abstimmung zwischen den beteiligten Ärztinnen und Ärzten. Die Vorhaltepauschale beschreibt dagegen, wie bestimmte hausärztliche Leistungen vergütet werden.
